Insurance Denials

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米国の健康保険の保険金請求却下率と異議申し立ての結果を保険会社ごとに確認できます。最も多くの請求を却下する会社と、異議申し立てが実際に有効かどうかがわかります。

Pipeworx の一部です。AI エージェントを1881以上の稼働中データソースにつなぐMCPゲートウェイです。独立した非公式の連携であり、上流プロバイダーとの提携、承認、公開はありません。

ツール

ツール	わかること
insurer_denial_rates	ネットワーク内却下率の高い順に、最も多くの請求を却下する保険会社を表示します。州と市場で絞り込めます。
insurer_appeal_outcomes	患者に有利な判定に覆った異議申し立ての割合を、社内と社外の両方について表示します。
insurer_denial_profile	指定した保険会社について報告されている情報をすべて表示します。名前の表記ゆれにも対応します。
insurer_denial_coverage	対象範囲（保険年度、発行者と州の件数、CMSが非公開にしたデータ量）を表示します。

認証

不要です。キーもアカウントも必要ありません。

データソース

Centers for Medicare & Medicaid Servicesが公開する、保険年度2026の CMS Transparency in Coverage Public Use File です。

• ランディングページ：https://www.cms.gov/marketplace/resources/data/public-use-files
• ファイル：https://download.cms.gov/marketplace-puf/2026/transparency-in-coverage-puf.zip

発行者は45 CFR 156.220に基づき、これらの数値をCMSに報告します。CMSは年に1回、ZIP内のXLSXファイルとして公開しています。

対象範囲と対象外の範囲

データの不具合と誤解しやすい制限が2つあります。

HealthCare.govを利用する州のみ（30州）。 州独自の取引所（カリフォルニア、ニューヨーク、マサチューセッツ、ワシントン、コロラド、ペンシルベニア、ニュージャージーなど）に参加する発行者は、連邦ファイルではなく州に報告します。カリフォルニアについて問い合わせると、空のリストを返して「カリフォルニアの保険会社は請求を一切却下しない」と誤解させるのではなく、理由を明記した state_not_in_source の応答を返します。

自己申告です。 これらは発行者自身が集計した数値であり、CMSもファイル内の免責事項でその旨を明記しています。監査結果ではありません。

数値の読み方

• 歯科保険の却下率は医療保険よりはるかに高いです。 単独の歯科プラン（Individual SADP）は、フィルターなしの却下率ランキングで上位を占め、70％を超えるものも複数あります。医療保険について質問する場合は market: "medical" を指定してください。指定しないと、正確ではあるものの誤解を招く回答になります。
• 非公開の数値はゼロではありません。 CMSは公開できない数値を * または ** で示します。ここではこれらを null とし、決して 0 にはしません。非公開の却下件数をゼロとして報告すると、完全な保険会社であるかのように見えてしまいます。
• 社内と社外の異議申し立ては異なります。 社内異議申し立ては、却下を決定した保険会社が審査します。社外異議申し立ては独立した審査担当者に委ねられます。社外の数値は、当事者から独立した判定を表します。
• 州ごとに1件の報告です。 複数の州で事業を行う保険会社は州ごとに別々に報告するため、insurer_denial_profile は全国単一の数値ではなく、州ごとに1件ずつ返します。
• markets は対象範囲を示すラベルであり、数値の内訳ではありません。 CMSは市場ごとではなく発行者ごとに件数を公開しており、医療保険と歯科保険の両方を販売する発行者は、両方のシートに同じ合計値を記載します（348社中25社）。そのため markets は発行者が参加する市場を示し、市場による絞り込みは対象に含める発行者を選択します。請求件数を市場ごとに分割するものではありません。

データの更新

CMSが次の保険年度を公開したときに、年1回更新します。

node scripts/refresh-insurance-denials.mjs   # rewrites src/data.json

このスクリプトはCMSファイルを再読み込みし、発行者単位に集計します。発行者IDで重複を除外し、合計はしません。 Issuer_* 列は発行者の各プラン行に同じ値が記載されるため、合計するとその発行者のプラン数分だけ各数値が重複して加算されます。このパックの作成時に検証したところ、185件の発行者IDのうち、自身の行間で値が異なるものは0件でした。また、同じ理由から、発行者が掲載される市場シートを統合し、発行者ごとに1件のレコードを出力します。各シートの行には同じ合計値が記載されており、シートごとに1行を出力すると、すべてのランキングで25社が重複していました。

クイックスタート

MCP クライアント（Claude Desktop、Cursor、Windsurf など）に追加します。

{
  "mcpServers": {
    "insurance-denials": {
      "url": "https://gateway.pipeworx.io/insurance-denials/mcp"
    }
  }
}

このエンドポイントが実際に提供するもの

https://gateway.pipeworx.io/insurance-denials/mcp の tools/list は、上の表にあるツールに加えて、共有の Pipeworx メタツール（ask_pipeworx、discover_tools、search_within、remember／recall など、ゲートウェイ全体で利用できるツール群）も返します。そのため、表示されるツール数はこの表より多くなります。現在、単一パックのエンドポイントには、パック独自のツールとともに、共有ツールが約 30 個表示されます。接続の initialize レスポンスには正確な範囲が記載されており、その日の状況を確認する際の正式な情報となります。

これは意図的な仕様であり、偶然に多重化されているわけではありません。メタツールを使うことで、このパックでは対応できない質問にも、カタログ全体を横断する ask_pipeworx を通じて回答でき、MCP サーバーをもう 1 つ追加する必要がありません。現時点では、メタツールなしでパックのエンドポイントを接続する方法はありません。追加のスキーマが、ルーティングの利点を上回るコンテキストを消費する場合は、複数のパックエンドポイントではなく、フルゲートウェイに一度だけ接続してください。

または、Pipeworx のフルゲートウェイに接続すると、このパックだけでなく、すべてのパックのツールが直接一覧表示されます。

{
  "mcpServers": {
    "pipeworx": {
      "url": "https://gateway.pipeworx.io/mcp"
    }
  }
}

どちらの URL も同じゲートウェイと同じ 1881 以上のデータソースに接続します。唯一の違いは、どのパックのツールが直接一覧表示されるかです。どちらからでも、ask_pipeworx を使ってすべてのツールを利用できます。

MCP クライアントをお持ちでない場合：HTTP で呼び出す

curl -X POST https://gateway.pipeworx.io/v1/tools/insurer_denial_rates \
  -H 'Content-Type: application/json' \
  -d '{"market":"medical","limit":5}'

最初の呼び出しにアカウントは不要です。任意のツールを確認するには、GET https://gateway.pipeworx.io/v1/tools/insurer_denial_rates を実行します。ツールを検索するには、{"query":"..."} を指定して POST https://gateway.pipeworx.io/v1/tools/search_packs を実行します。

スタンドアロン（ゲートウェイアカウント不要）

このパッケージは、ローカルの stdio MCP サーバーとしても実行できます。Pipeworx アカウントも、ゲートウェイへの往復通信も不要です。

{
  "mcpServers": {
    "insurance-denials": {
      "command": "npx",
      "args": ["-y", "@pipeworx/mcp-insurance-denials"]
    }
  }
}

または、起動することを確認するために、直接実行します。

npx -y @pipeworx/mcp-insurance-denials

stdin/stdout 経由で MCP を使用し、このパックのツールのみを対象に initialize／tools/list／tools/call に応答します。上記のゲートウェイ接続で追加される共有メタツールはありません。同じソース、同じツールで、ask_pipeworx によるルーティングはありません。

ask_pipeworx を使う

ツールを直接呼び出す代わりに、自然な英語で質問できます。これは上記のパックエンドポイントでも、フルゲートウェイでも利用できます。

ask_pipeworx({ question: "your question about Insurance Denials data" })

ゲートウェイが適切なツールを選び、引数を自動的に設定します。

詳細

• ドキュメントとガイド
• pipeworx.io

ライセンス

MIT