clinical-case-report

臨床症例報告スキル

臨床カンファレンス、学会、または記録用に、構造化された症例提示を作成します。出力は、世界中の病院で使用されている標準的な医療文書の形式に従います。

作成するもの

1ページのHTML症例報告（index.html）を作成します。内容は形式によって異なります（ステップ0で選択するreferences/case-formats.mdを参照してください）。

SOAP／カンファレンス形式：

• 患者の基本情報 — 年齢、性別、主訴
• 現病歴（HPI） — 重要な陽性所見と陰性所見を含む、時系列の経過
• 既往歴、服薬、アレルギー
• システムレビュー
• 身体診察 — 系統別の所見
• バイタルサイン — 基準範囲とフラグを記載した表
• 検査 — 検査結果と画像所見
• 評価 — 主診断と鑑別診断（3～5項目）、それぞれの臨床的根拠を含む
• 管理計画 — エビデンスに基づき、問題ごとに整理

簡易ラウンド形式（毎日の診察、病棟回診、申し送り、ICU、当直明け）：

• ID行 — 年齢、性別、入院何日目か、主な問題
• 経過／現在の状態 — 前回の診察以降の変化
• 活動性の問題 — 番号付きリスト
• 問題別の計画 — 活動性の各問題に対する簡潔な対応
• 詳細な現病歴と系統的な身体診察は含めません

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ステップごとのワークフロー

ステップ0 — 参照ファイルを読み込む

開始する前に、次の両方の参照ファイルを読んでください。

1. references/case-formats.md — ユーザーの状況に基づいて、適切な出力形式（SOAP、カンファレンス、簡易ラウンド）を選ぶ際に使用します
2. references/checklist.md — 作業中はP0のゲートを念頭に置いてください。最終成果物を出力する前に、すべてのP0項目をクリアする必要があります

ステップ1 — 依頼内容を解析する

ユーザーのプロンプトを読み、次の情報を抽出します。

• 患者の年齢と性別
• 主訴または主な問題
• ユーザーが提示したバイタル、検査結果、画像所見
• 臨床的状況：救急外来、病棟回診、カンファレンス症例、外来など
• 専門領域：循環器、救急、内科など

主訴または主な問題が示されていない場合：

• SOAP／カンファレンス：続行する前に、確認の質問を1つしてください。確認せずに進めてはいけません。
• 簡易ラウンド：入院の問題またはID行がすでにわかる場合（例：「敗血症性ショックに対するICU入室3日目の診察」）、そのまま進めてください。主訴を別途確認する必要はありません。

ステップ2 — 臨床経過を組み立てる

**SOAP／カンファレンス形式の場合：**標準的な臨床記載に従い、連続した文章で現病歴を作成します。

「これは、［関連する既往歴］のある［年齢］歳の［性別］の患者で、［主訴］を呈しています。症状は［経過］に始まり、［性状、重症度、放散］を特徴とします。随伴症状には［リスト］があります。重要な陰性所見には［リスト］があります。」

現病歴は時系列で記載してください。「受診の2時間前」「昨日の朝に発症」など、時間を示す表現を含めます。

簡易ラウンド形式の場合（毎日の診察、病棟回診、申し送り、ICU、当直明け）：詳細な現病歴と身体診察は省略します。代わりに、次を作成してください。

• ID行：「［年齢］歳［性別］、入院［N］日目、［主な問題］」
• 経過／現在の状態：前回の診察以降の変化
• 活動性の問題：番号付きリスト
• 問題別の計画：活動性の各問題に対する簡潔な対応

ステップ 3 — 生理学的に整合性のある臨床データを生成する

ユーザーが具体的な値を提示していない場合は、診断と内部的に整合する値を生成します。

整合性チェック（一般的なパターン）：

• ショック状態の患者では、通常、HR >100、SBP <90、乳酸値の上昇、毛細血管再充満の遅延がみられます。ただし、薬剤（β遮断薬）、年齢、ショックの種類（神経原性、脊髄性）によって、このパターンは変わることがあります
• 肺炎では、通常、WBCの上昇、CRPの上昇、体温 >38°C がみられます。ただし、特に高齢者や免疫機能が低下している患者では、発熱を伴わない肺炎もあります
• STEMIでは、通常、隣接する誘導でのST上昇と高感度トロポニンの上昇がみられます。ただし、発症早期ではトロポニンが当初正常の場合があり、CK-MBは必ずしも必要ではありません
• 敗血症では、通常、WBCの上昇または低下、乳酸値 >2 の上昇、体温異常がみられます。ただし、代償された早期の敗血症では、バイタルサインが正常の場合があります
• 検査値の単位は慣例に合わせる必要があります。クレアチニンは µmol/L または mg/dL（どちらかを明記）、血糖値は mmol/L、ヘモグロビンは g/dL で記載します

重要なルール — ユーザーが提示したデータを保持する：

• ユーザーが明示した値を上書きしてはいけません
• ユーザーが提示した値が診断に典型的でない場合は、その値を維持し、典型的な数値に無理に合わせるのではなく、評価で非典型的な所見として記載します
• 提示された診断と矛盾する値を生成してはいけません

ステップ 4 — 評価を記載する

評価セクションには、次の内容を含める必要があります。

1. 主診断を最初の行に明確に記載する
2. 臨床的推論 — 最も可能性の高い診断とする理由を1文で説明する
3. 鑑別診断 — 3～5項目ちょうどを挙げ、それぞれについて支持または否定する根拠を1文で記載する
4. リスク層別化 — 該当する場合は、検証済みの臨床スコアを含めます（ACSにはTIMI、ACSにはGRACE、STEMI／心原性ショックにはKillip分類＋ショック指数、肺炎にはCURB-65、敗血症にはqSOFA、PEにはWellsなど）。STEMI／心原性ショックの症例では、Killip分類とショック指数の併記で十分なリスク層別化として認められます。

ステップ 5 — 管理計画を記載する

計画は次の要件を満たす必要があります。

• 具体的であること：薬剤名、用量、投与経路、投与頻度を記載します。「抗菌薬を開始」とは書かず、「ピペラシリン・タゾバクタム 4.5g IV q8h を5日間」のように記載します
• 問題別に整理すること：番号付きの見出しを使用します
• エビデンスに基づくこと：診断に対する現在の標準治療を反映した管理内容にします
• 網羅的であること：実施する検査、モニタリング項目、依頼する診療科への相談、処置方針を含めます

特定の用量が不明な場合は、用量を推測せず、「[drug name] — 用量は施設の処方集／プロトコルに従う」と記載します。

重要 — 処方の安全性

生成する計画では、次の事項を守る必要があります。

• 教育目的／シミュレーションであり、臨床医の判断に代わるものではないと明記する
• 依頼内容に必要な患者情報（体重、腎機能、アレルギー）が不足している場合は、「施設の処方集／プロトコルに従う」という表現を使用する
• 関連する患者データが提示されていない場合は、薬剤を推奨する前に主な禁忌と不明事項を列挙する
• 患者の全体的な状況（アレルギーの有無、腎機能／肝機能、妊娠の有無、体重、抗凝固療法／出血リスク）が不明なまま、計画を「確定的」または「標準治療」と断言しない
• HTML出力のフッターに、この症例は教育および記録作成のみを目的とする旨の免責事項を記載する

ステップ 6 — index.html を作成する

HTML出力の要件：

• 専門的な医療文書に適した書体を使用する （Georgiaまたはシステムのセリフ体フォントを推奨）
• 白い背景に濃い文字色を使用し、印刷に適したレイアウトにする
• バイタルサインと検査結果は、HTMLの <table> 要素で表示する
• 重要な所見（ST上昇、トロポニン上昇、低血圧など）は、視覚的に区別しやすい、左側に赤い枠線を付けたコールアウトボックスで強調する
• 文書をA4／レターサイズで適切に印刷できるよう、@media print CSSルールを設定する
• コメントモードで対象箇所を指定できるよう、主要な各セクションに data-od-id を付ける：

<section data-od-id="hpi">...</section>
<section data-od-id="vitals">...</section>
<section data-od-id="pmh">...</section>
<section data-od-id="examination">...</section>
<section data-od-id="investigations">...</section>
<section data-od-id="assessment">...</section>
<section data-od-id="plan">...</section>

ステップ 7 — references/checklist.md に照らしてセルフチェックする

<artifact> を出力する前に、references/checklist.md の P0 項目をすべて確認してください。 P0 項目はすべて合格する必要があります。失敗があれば、出力する前に修正してください。