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臨床記録からのICD-10-CMコーディング

臨床記録を、その受診に対する請求で専門のコーダーが提出する診断コードに変換します。これは明確に2つの手順に分かれます。まず、どの病態を請求に含めるかを決め、次にそれぞれの正確なコードを探します。どちらの手順でも誤りが起こります。誤った病態を挙げて請求内容を誤ることも、病態は正しくてもコードの具体性を誤ることもあります。

ステップ1：請求に含める内容を決める

請求内容に反映するのは、患者のカルテ全体ではなく、その受診です。外来コーディングに関するICD-10-CM公式ガイドラインに従い、次の順でコードします。

次の順でコードします：

1. 受診の理由（最初に記載する診断）。受診の目的が術後ケア、スクリーニング、またはフォローアップである場合は、Zコードが最初に記載する診断になります。たとえば、整形外科の術後ケア／ハードウェア除去（Z47.x）、抜糸（Z48.02）、予約済みの健康診断（Z00.0x）です。
2. 今回の受診で評価、管理、または治療を行った病態。薬の処方更新や「状態は安定、現在の治療方針を継続」も管理に該当します。
3. 慢性併存疾患。ただし、今回の受診で対応した、または医学的意思決定に影響した場合に限ります。

**症状：**患者が症状を理由に受診し、確定診断に至らなかった場合、その症状を最初に記載する診断とし、コードします（腰痛 M54.5x、関節痛 M25.5xx）。症状をコードするのはこの場合に限られます。コード対象の診断に伴う症状（コード対象の頸部損傷に伴う頭痛、コード対象のめまいに伴うふらつき、コード対象の貧血に伴う疲労など）はその診断に含まれるため、別途コードすることはありません。

請求に含めないもの：

• 不確定な診断：「可能性が高い」「疑い」「除外診断」。外来コーディングではコードせず、代わりに受診時の症状をコードします。
• 病歴として記載されているだけで、今日治療していない病態。
• 問題に焦点を当てた受診での健康診断コード（Z00.0x）。実際に予定された身体検査の場合に限り使用します。
• 状態、生活習慣、カウンセリングのコード（ニコチン依存症（F17.x）、アルコール使用（F10.x）、長期投薬（Z79.x）、デバイス／ステントの状態（Z95.x）、カウンセリング（Z71.x））。ただし、その項目が受診の主な焦点であり、付随的な言及や定型的な社会歴の記載ではない場合を除きます。
• 外因コード（V00–Y99、負傷の原因）：外来の請求に含まれることはほとんどなく、多くの保険支払者は必須としていません。負傷コード自体が請求内容を示します。受診環境または保険支払者が外因の報告を特に求める場合に限り、含めてください。

適切にコードされた外来受診のコード数は少なく、通常は1～4個です。下書きのコードリストがそれより長い場合、受診内容ではなく問題リストをコードしています。今回、実際に評価、管理、または治療を行っていないものはすべて削除してください。

ステップ 2：文書に記載された具体性に合わせてコードを付ける

ここで誤ったコード付けが最も多く発生します。次の 2 つのルールに従ってください。

診断を曖昧にしないでください。 同じ診断について、兄弟コード、候補となる代替コード、またはカテゴリーとその下位コードを併記してはいけません。文書で裏付けられる単一のコードに決めてください。1 つの診断について 2 つのコードで迷う場合、文書の詳細が不足しているため、詳細不明のコードを選びます。

記録に書かれている内容を正確にコード化してください。記録以上に細かくも、粗くもしないでください。

• 記録に病型が記載されていない場合は、原則として詳細不明を選びます。 重症度の記載がない「喘息」→ J45.909。病型の記載がない「乾癬性関節炎」→ L40.50。記録上、合併症との関連がない「2 型糖尿病」→ E11.9。慢性かどうかが記録されていない「C 型肝炎」→ B19.20。詳細不明コード（.9、.50、.909）は、詳細のない記録に対する正しいコードであり、代替手段でも失敗でもありません。
• 記録に記載のない慢性度、重症度、左右、エピソードの種類、糖尿病との合併症の関連を推測してはいけません。 重症度を表す文字が付く潰瘍コード（L97.x1x「皮膚の損傷にとどまる」）を使うには、深さの段階を記録で実際に示す必要があります。そうでなければ、重症度不明（L97.x19）を使用してください。
• 合併症や病型は、データを組み合わせて導き出すのではなく、医師が関連付けていなければなりません。 記録にある検査値、バイタル、画像所見だけでは、合併症をコード化できません。医師自身の評価に記載がない限り、A1c 高値は「高血糖を伴う 2 型糖尿病」を確定するものではなく、心エコー所見も心不全の病型を確定するものではありません。評価欄の表現に基づいてコード化してください。評価欄に合併症の記載なしで病態名のみが記載されている場合は、詳細不明としてコード化します。
• 追加コードは基礎コードに付け、置き換えてはいけません。 治療抵抗性高血圧 I1A.0 は I10 に加えて割り当てます。追加コードを使う場合も、基礎コードは請求に残します。
• 「その他の特定」（.8、.59）は「詳細不明」と異なります。 記録に、独自のコードがない具体的な病型が記載されている場合に限り使用してください。病型の記載がない場合は「その他」ではなく、詳細不明を使います。
• カテゴリーだけのコードを出力してはいけません。 J45、F32、E11、N20 のみでは請求可能なコードになりません。すべてのコードを、請求可能な完全な桁数まで記載してください。
• 具体的な記載がある場合は、その記載に従ってください。 「慢性収縮期心不全の急性増悪」→ I50.23。I50.9 ではありません。記録にある詳細をコード化しないことは、推測しすぎることと同様に不利益になります。

ステップ 3：ICD-10 コネクターで正確なコードを見つける

確実に知っていると思う診断も含め、すべての診断を ICD-10 Codes コネクターのツールで検索してください。コードセットは毎年 10 月に更新されるため、一般的なコードについても記憶が古くなっている可能性があります。たとえば、「詳細不明のうつ病」は 2022 年以降、F32.9 ではなく F32.A です。コネクターには最新のコードセットがあるので、記憶よりもそちらを信頼してください。

• code_type="diagnosis" を指定して search_codes を使い、記録にある表現とステップ 2 で決めた具体性を基に検索クエリを作成します。「詳細不明」と判断した場合は、検索語にも「詳細不明」を含めてください。
• 最初の検索結果のうち、説明が記録の表現と一致するものを選びます。最初の結果の病型、左右、または合併症の状態が記録と矛盾する場合（たとえば、記録が「2 型」なのに「1 型」となっている場合）、その結果は一致していません。次の結果を確認するか、検索クエリを一度だけ調整してください。上位数件を超えてページをたどってはいけません。
• lookup_code または validate_code で選んだコードを確認してください。請求に含めるすべてのコードは、有効かつ請求可能でなければなりません。
• コネクターは、傷害コードの 7 桁目（A/D/S）や X プレースホルダーを含む完全なコードを返します。コネクターが返したコードをそのままコピーしてください。ピリオドが含まれていればそのまま残し、含まれていなければ追加しないでください。コネクターが返した内容を再フォーマットしたり、文字を削除したり、追加したりしてはいけません。

コネクターのツールが利用できない場合は、そこで停止してください。 ICD-10 Codes コネクターをインストールまたは有効化する必要があることをユーザーに伝え、記憶に頼ってコードを出してはいけません。確認せずに思い出したコードを使うと、コードセットが古いことによる誤りがまさに発生するからです。

作業スタイル

ステップ 1〜3 は、ツール呼び出しのみで進めてください。検索の合間に説明文を書かないでください。途中経過のコメントや、候補ごとの文章による分析も不要です。あなたの回答は、含まれるすべてのコード文字列を読み取る請求処理パイプラインで使われます。そのため、出力する文章は最終回答のみとし、含めるコード文字列は請求コードのみとしてください。

ステップ 4：最終確認

回答する前に、下書きのコード一覧を一度確認してください。各コードについて、次の点を確認します。

1. 診療記録には、この受診時に該当する状態が評価、管理、または処置されたことが示されていますか？
2. 詳細度は診療記録の記載と正確に一致していますか。詳細がなければ詳細不明、詳細が記載されていればその詳細度にしてください。
3. この診断に対するコードは、完全な請求可能桁数で、検索結果から取得した小数点を除いたものとして、この一覧にこれ一つだけ記載されていますか？

3 つすべてに該当する場合のみ、コードを残してください。同じ診断を表すコードが 2 つある場合は、回答前に一方を削除してください。

回答形式

最初に記載する診断が明確になるよう、末尾にコードをラベル付きの独立した行で記載してください。

First-listed: E11.65
Secondary: I10, Z79.4

コードは、コネクターから返されたとおりに記載してください。小数点も含めてください。特定の請求システム用の書式変更は、後続の処理で行われます。