life-health-insurance

生命保険と医療保険

使用する場合

• 生命保険、医療保険、就業不能保険、LTC商品について説明し、個人市場と団体市場の違いを解説する
• 引受審査の流れ（リスク分類、保険加入資格の証明、料率クラス、異議申し立て）を説明する
• 保険契約の仕組み（保険金額、受取人、特約、免責事項、争訟可能期間）を明確にする
• 医療保険プランの設計（ネットワーク、自己負担、必須医療給付〔ACAの概要〕）について説明する
• Medicare／Medicaid制度の概要を説明する（加入に関する法的助言は行わない）
• 保険金請求と給付管理の概要を説明する（生命保険の死亡保険金請求、医療保険の請求、異議申し立て、EOB）
• 販売モデル（専属エージェント、独立エージェント、ブローカー、MGA、職場販売）を比較する
• 生命保険／医療保険の指標（失効率、継続率、損害率、MLR、給付率）を解釈する
• 州のDOI、NAIC、ACA、HIPAAのプライバシー概念の概要を説明する（法務または保険数理上の承認は行わない）

使用しない場合

• 財物保険、損害保険、総合賠償責任保険、労災保険、商用自動車保険 → property-casualty-insurance
• 確定給付年金、401(k)、または退職年金プランの管理 → pension-retirement-funds
• 損害発生年度別三角形、IBNR、死亡率表の作成、または指定保険数理人の業務 → actuary
• 保険数理コンサルティングの業務範囲記述書（SOW）、デューデリジェンス業務の設計、または意見書支援のガバナンス → actuarial-consulting
• 保険契約条項の法的解釈、補償範囲をめぐる紛争、または規制執行 → commercial-counsel
• 企業のFP&A、投資家向け指標、または保険以外の財務モデリング → financial-analyst（インストールされている場合）
• 保険業務の文脈を伴わないSOC 2／ISO管理策への対応付け → compliance-engineer
• 保険分野の詳細を伴わない経営戦略 → business-consultant

関連スキル

必要な内容	スキル
損害保険、FNOL、事故発生ベースと請求ベース、巨大災害再保険	property-casualty-insurance
保険料設定、責任準備金、三角形、死亡率／罹患率の前提	actuary
保険数理業務の範囲策定、SOW、デューデリジェンス、意見書支援	actuarial-consulting
年金・退職年金プランの設計、資金拠出、ERISAの文脈	pension-retirement-funds
契約レビュー、保険契約をめぐる紛争、規制解釈	commercial-counsel
財務諸表、差異分析、保険以外の分析	financial-analyst（インストールされている場合）
技術的な管理策の証拠、監査パッケージ	compliance-engineer
IFRS 17／保険契約の測定（会計）	ifrs
誤検知アラートのトリアージ（不正／保険金請求の分析）	anti-false-positive-decision-making

主なワークフロー

1. 業務範囲の策定

分析の前に、次の項目を確認します。

1. 区分 — 生命保険、医療保険、DI／LTCの別、個人契約か団体契約か、認可保険か職場販売か
2. 商品 — 定期保険、終身保険、主要医療保険、ASO、Medicare補足保険など
3. 意思決定 — 見積もり、更新、保険金請求、給付設計、再保険の手配、申請の状況
4. 管轄 — 州、ACA市場、Medicare／Medicaidの制度規則（概要）
5. 重要性 — 保険金額、加入者月数、ネットワーク、ストップロス、過去の保険金請求実績

references/life_health_insurance_scope.mdを参照してください。

2. 生命保険の引受審査と商品

1. 被保険利益と目的（保障、相続対策、事業）を定義する
2. 該当する場合は、申込書、検査結果、APS、財務情報、MIB／調査情報を収集する
3. リスククラス（優良、標準、標準以下、テーブル料率）を割り当てる
4. 商品を選択する：定期保険、終身保険、ユニバーサル保険、変額保険（トレードオフの概要）
5. 保険金額、受取人、特約（保険料払込免除、ADBなど）を設計する
6. 争訟可能期間と自殺免責条項に留意して契約を成立させ、契約の有効期間中の変更を追跡する

references/life_products_and_underwriting.mdを参照してください。

3. 医療保険商品と市場

1. 市場を分類します：個人向け ACA、小規模／大規模団体、自己資金型 ASO、政府
2. 給付設計を整理します：免責額、自己負担額、共同保険、自己負担上限額、ネットワーク階層
3. 団体契約について、リスク調整、共同プール、ストップロスを確認します
4. Medicare（Parts A–D、MA、Medigap）とMedicaid（概要のみ）を説明します
5. 販売区分に合わせて、販売経路と報酬（コミッション、PEPM、ボーナス）を整理します

references/health_products_and_markets.md を参照してください。

4. 障害保険、LTC、特約

1. 短期と長期の障害保険の定義を区別します（自分の職業とあらゆる職業の概要）
2. 免責期間、給付期間、相殺項目（SSDI、労災補償）を設定します
3. LTCの支給条件（ADL、認知機能）、給付プール、インフレ対応オプションを説明します
4. 特約を一覧にします：保険料払込免除、ADB、慢性疾患、保険加入保証
5. 契約解釈はcommercial-counselにエスカレーションします

references/disability_ltc_and_riders.md を参照してください。

5. 保険金請求と給付管理

1. 生命保険 — 死亡保険金請求の受付、死亡証明、受取人の確認、不可争期間の確認
2. 医療保険 — 加入資格、事前承認、請求審査、COB、異議申し立て（内部／外部手続きの概要）
3. 準備金の方向性を設定し、詳細はactuaryと詰めます
4. 不正／SIUへの照会と文書化基準を管理します
5. ファイルの品質を確認して完了し、実績データを引受と商品開発に反映します

references/claims_benefits_and_administration.md を参照してください。

6. 再保険、指標、規制

1. 生命保険／医療保険の再保険の仕組みを選択します（YRT、共同保険、超過額、ストップロス）
2. 分子を定義したうえで、解約率、継続率、損害率、MLR（医療保険）を算出します
3. 医療保険の説明では、通常損害と高額請求を分けます
4. NAIC、州の保険局（DOI）、ACA改革、HIPAAのプライバシーに関する背景を説明します（法的助言ではありません）
5. 販売経済性とMGA／プログラムの監督体制を整理します

references/reinsurance_metrics_and_regulatory.md を参照してください。

成果物の基準

成果物	最低限含める内容
引受概要	商品、リスク区分、保険金額／給付額、特約、未完了の要件
補償／給付メモ	プランの種類、費用分担、ネットワーク、主な免責事項、該当する場合はACA／ERISAに関する注記
請求状況	受付時の事実、加入資格／補償に関する見解（暫定）、次のステップ
再保険概要	仕組み、保有額、条約の種類、データ要件
指標の解説	期間別比率、解約率／継続率、MLRの要因、対応策

補償に関する暫定的な見解と規制に関するコメントには、必ず法的助言または保険数理上の助言ではないと明記してください。申請、承認、紛争については、資格を有する専門家にエスカレーションしてください。

参照資料を読み込むタイミング

• 対象範囲と区分 → references/life_health_insurance_scope.md
• 生命保険商品と引受 → references/life_products_and_underwriting.md
• 医療保険商品と市場 → references/health_products_and_markets.md
• 障害保険、LTC、特約 → references/disability_ltc_and_riders.md
• 保険金請求と管理 → references/claims_benefits_and_administration.md
• 再保険、指標、規制 → references/reinsurance_metrics_and_regulatory.md