prior-auth-review-skill

事前承認審査スキル

概要

このスキルは、事前承認（PA）申請に対する支払者の審査プロセスを自動化します。臨床文書を処理し、適用範囲ポリシーに照らして医療上の必要性を検証し、根拠を添えた承認判断を生成します。

対象ユーザー： 医療保険の支払者組織（Medicare Advantage、民間保険、Medicaid MCO）

価値提案： PA 審査時間を30～60分から5分未満に短縮します。明確なケースの40～60％を自動承認できるようにします。

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アーキテクチャ

このスキルは、簡略化された2つのサブスキルによるワークフローを使用します。

Subskill 1: Intake & Assessment
  ↓ (validates data, extracts clinical info, assesses medical necessity)
Subskill 2: Decision & Notification
  ↓ (generates auth decision with provider notification)

ONLY REVIEW THE SUBSKILL FILES WHEN THEY ARE NEEDED, DONT PRE-READ THE WHOLE SKILL ON BOOTUP

Output: Authorization Decision Package

ウェイポイントファイル

waypoints/
├── assessment.json          # Subskill 1 output (consolidated)
└── decision.json           # Subskill 2 output (final decision)

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前提条件

必須の MCP サーバー

このスキルには、3つの医療用 MCP コネクターが必要です。

1. CMS Coverage MCP Connector - Medicare の適用範囲ポリシー（NCD、LCD）
2. ICD-10 MCP Connector - 診断コードの検証と検索
3. NPI MCP Connector - NPPES による医療提供者の確認

ツールの使用方法、パラメーター、CMS のウェブリソースについて詳しくは、references/01-intake-assessment.mdを参照してください。

MCP 呼び出し通知

実行中、スキルは各 MCP コネクター呼び出しの前後に通知を表示します。

• 前：「NPI MCP Connector を介して提供者の資格情報を確認しています...」
• 後：「NPI MCP Connector の処理が正常に完了しました - 提供者を確認しました：Dr. [Name]」
• 前：「ICD-10 MCP Connector を介して診断コードを検証しています...」
• 後：「ICD-10 MCP Connector の処理が正常に完了しました - [N]件のコードを検証しました」
• 前：「CMS Coverage MCP Connector を介して適用範囲ポリシーを検索しています...」
• 後：「CMS Coverage MCP Connector の処理が正常に完了しました - ポリシーが見つかりました：[Policy ID]」
• 前：「CMS Fee Schedule を介して処置コードを検証しています...」
• 後：「CMS Fee Schedule を介して CPT/HCPCS コードを検証しました - [N]件のコードを確認しました」

ファイル構成

完全なディレクトリ構成とファイルの説明については、README.md の「ファイル構成」セクションを参照してください。

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判断ポリシー

このスキルは、検証チェックに失敗した場合の結果を決定する判断ポリシー基準を適用します。このポリシーは、規制遵守、患者の安全、業務効率のバランスを取ります。

以下についてはreferences/rubric.mdを参照してください。

• 判断ポリシーの完全なマトリックス（STRICT 対 LENIENT の適用）
• 詳細な判断ロジックのフローと疑似コード
• 判断の上書き権限に関するルール
• カスタマイズ例（寛容モード、厳格なコンプライアンスモード、自動承認モード）

簡単なまとめ：

• STRICT ポリシー → 自動的に DENY（提供者の確認、無効なコード、基準 NOT_MET）
• LENIENT ポリシー → 自動的に PEND（根拠不十分、ポリシーなし）
• デフォルトのフォールバック → PEND（判断が不明確な場合）

組織に合わせて判断ロジックをカスタマイズするには、references/rubric.mdを編集してください。

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使用方法

PA 申請の処理

スキルを呼び出すだけです。

Use the prior-auth-review-skill

スキルは次の処理を行います。

1. 未完了の申請を確認します（見つかった場合は自動的に再開します）
2. PA 申請の詳細を収集します
3. サブスキル1「受付と評価」を実行します
4. サブスキル2「判断と通知」を実行します
5. 承認判断パッケージを出力します

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実行フロー

このスキルが呼び出されると、次の処理を行います。

起動時：MCP の設定を確認

続行する前に、必須の MCP コネクターが利用可能であることを確認してください。

次の MCP コネクターを確認します。

1. CMS Coverage MCP - 適用範囲ポリシーの検索に必要
2. ICD-10 MCP - 診断コードの検証に必要
3. NPI MCP - 提供者の確認に必要

MCP コネクターが設定されていない場合：

エラーを表示して終了します。

"必須の MCP コネクターが不足しています：[不足しているコネクターの一覧]。このスキルを機能させるには、3つすべての医療用 MCP コネクターが必要です。不足しているコネクターを設定してから、もう一度お試しください。設定方法については、README の「前提条件」を参照してください。"

スキルを終了します。

すべての MCP コネクターが利用可能な場合： 通知を表示せずに次のステップへ進みます。

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起動時：入力ファイルの要求

入力ファイルを提供するか、サンプルデータを使用するようユーザーに促します。

以下のプロンプトを表示します。

Prior Authorization Review requires the following input files:

REQUIRED FILES:
1. Prior Authorization Request Form (PDF) - Contains member info, requested service, provider details
2. Clinical Notes / H&P (PDF) - History and physical examination documentation
3. Diagnostic Imaging Reports (PDF) - CT, MRI, X-ray, or other imaging results
4. Laboratory Results (PDF) - Relevant lab work supporting medical necessity
5. Additional Supporting Documentation (PDF, optional) - PFTs, specialist consults, etc.

OPTIONS:
(A) Upload your own files - Provide paths to each required document
(B) Use sample files - Load pre-configured sample case (CT-guided lung biopsy)

Enter your choice (A/B): ___

ユーザーが（A）独自のファイルをアップロードを選択した場合：

• 必要な各ファイルのパスを尋ねます
• ファイルが存在し、読み取り可能であることを検証します
• Subskill 1 で使用するファイルパスを保存します
• using_sample_files = False を設定します

ユーザーが（B）サンプルファイルを使用を選択した場合：

• assets/sample/ からサンプルファイルを読み込みます：
  • 01_Prior_Auth_Request_Form.pdf
  • 02_Clinical_Notes_H_and_P.pdf
  • 03_CT_Chest_Report.pdf
  • 04_Laboratory_Results.pdf
  • 05_Pulmonary_Function_Tests.pdf
• 「サンプルケースを読み込み中：1.2cm の RUL 結節に対する CT ガイド下経気管支肺生検」と表示します
• using_sample_files = True を設定します
• デモモードに関する注意： サンプルファイルを使用する場合、サンプルデータにはデモ用 NPI（1234567890）とサンプルの会員 ID（1EG4-TE5-MK72）が含まれます。この組み合わせによりデモモードが有効になり、この特定の医療提供者についてのみ NPI MCP 検索がスキップされます。それ以外のすべての MCP 呼び出し（ICD-10 の検証、CMS Coverage ポリシーの検索）は通常どおり実行されます。

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起動時：既存のリクエストを確認

waypoints/assessment.json が存在するか確認します：

• 存在し、不完全な場合：

  Found incomplete PA request: [Request ID]
  Resume this request? (Y/N): ___
  

  • Y の場合：assessment を読み込み、Subskill 2 に進みます
  • N の場合：アーカイブして新規に開始します

• 存在しない場合：

  • Subskill 1 から開始します

Subskill 1：受付と評価

実行： references/01-intake-assessment.md を読み、手順に従います

処理内容：

1. PA リクエスト情報を収集します
2. 医療提供者の資格情報とコードを検証します（MCP 呼び出しを並列実行）
3. 適用範囲ポリシーを検索します
4. 臨床データを抽出します
5. ポリシー基準に照らして医療上の必要性を評価します
6. 推奨結果（APPROVE/DENY/PEND）を生成します

出力： waypoints/assessment.json（統合済み）

所要時間： 3～4 分

ユーザーに尋ねます：

Ready to proceed to Subskill 2? (Y/N): ___

• Y の場合：Subskill 2 に進みます
• N の場合：保存して終了します

Subskill 2：決定と通知

実行： references/02-decision-notification.md を読み、手順に従います

処理内容：

1. Subskill 1 の評価を読み込みます
2. 推奨結果を確認するか、変更します
3. 決定に応じた内容を生成します：
   • 承認： 認可番号、有効期間、制限事項
   • 否認： 具体的な理由、ポリシーの参照情報、不服申し立ての権利
   • 保留： 必要書類の依頼、提出期限
4. 医療提供者への通知書を作成します
5. 監査証跡を記録します

出力：

• waypoints/decision.json（最終決定）
• outputs/notification_letter.txt（医療提供者への通知）

所要時間： 1～2 分

最終サマリー

以下を含む簡潔な完了メッセージを表示します：

• リクエストの詳細（ID、会員、サービス、決定結果）
• 認可番号と有効期間（承認の場合）
• 生成されたファイル（waypoints と通知）
• 決定の種類に応じた次の手順

ユーザーに以下の選択肢を提示します：

1. 決定通知書を表示する
2. 新しい PA 審査を開始する
3. 終了する

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エラー処理

MCP サーバーが見つからない場合： 必要な MCP コネクターが利用できない場合は、不足しているコネクターの一覧と Removefully を含むエラーを表示します。

Subskill の前提条件が不足している場合： waypoints/assessment.json がない状態で Subskill 2 が呼び出された場合は、先に Subskill 1 を完了するようユーザーに通知します。

ファイル書き込みエラー： waypoint ファイルを書き込めない場合は、ファイルパスを含むエラーを表示し、アクセス許可とディスク容量を確認するよう促して、再試行する選択肢を提示します。

データ品質の問題： 臨床データの抽出信頼度が 60% 未満の場合は、信頼度スコアと信頼度の低い箇所を示してユーザーに警告します。続行する、追加書類を依頼する、中止する、の選択肢を提示します。

すべてのエラーについて、明確で実行可能なメッセージと、解決のための選択肢を提示します。

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品質チェック

ワークフローを完了する前に、以下を確認します：

• 必要な waypoint ファイルがすべて作成されている
• 決定の明確な根拠が記録されている
• 必須項目がすべて入力されている
• 出力ファイルが正常に生成されている

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実装要件

1. サブスキルのファイルは必ず読み込んでください： 記憶を頼りに実行しないでください。実際のサブスキルの Markdown ファイルを読み込み、指示に従ってください。

2. 再開を自動検出してください： 起動時に既存の waypoints/assessment.json があるか確認してください。見つかった場合、ステータスが「assessment_complete」でなければ、再開するかどうかをユーザーに確認してください。

3. MCP 呼び出しを並列実行してください： サブスキル 1 では、パフォーマンスを最適化するために、NPI、ICD-10、Coverage の MCP 呼び出しを並列で実行してください。

4. ユーザーデータを保持してください： 確認を取るかバックアップを作成せずに、ウェイポイントファイルを上書きしないでください。

5. 進行状況を明確に示してください： 操作中（MCP クエリ、データ分析など）に何を実行しているかをユーザーに表示してください。

6. 機能を適切に縮退させてください： 任意のデータが不足している場合は、利用可能なデータで処理を続け、制限事項を明記してください。

7. 出力を検証してください： 次に進む前に、ウェイポイントファイルが想定される構造になっているか確認してください。

MCP ツール呼び出しの透明性（必須）

重要： MCP ツールまたはコード検証のための WebFetch を呼び出すたびに、以下を行ってください。

呼び出しの前：

• 使用するコネクターと照会するデータを説明する簡潔な通知を表示してください。
• 例：「NPI MCP コネクターでプロバイダーの資格情報を確認しています……」

結果の受信後：

• 調査結果の概要を簡潔に表示してください。
• 例：「NPI MCP コネクターの処理が正常に完了しました — プロバイダーを確認しました：Dr. [Name]（[Specialty]）」

問題が発生した場合：

• 何が問題だったか、次にどうなるかを説明してください。
• 例：「NPI の検証に失敗しました — プロバイダーの NPI がデータベースで見つかりませんでした。ポリシーに基づき、自動的に DENY となります。」

メリット：

• 照会したすべてのデータソースの監査証跡を提供します
• 審査プロセスが徹底していることを示します
• MCP コネクターの機能を明らかにします
• AI の意思決定を透明かつ説明可能にします
• 推奨の判断材料となった情報をユーザーが理解しやすくなります

要件：

• 各 MCP/WebFetch 呼び出しの前後に通知を表示してください
• 通知は簡潔でわかりやすいものにしてください
• 常に調査結果の概要を簡潔に示してください
• NPI、ICD-10、CMS Coverage、CPT/HCPCS の検証を含む、すべてのデータ照会に適用してください

避けるべきよくある間違い

• ❌ MCP クエリに失敗した場合に、偽のデータを生成しないでください
• ❌ 前提条件の確認を省略しないでください
• ❌ 既存ファイルを確認せずに上書きしないでください
• ❌ 現在のサブスキルでエラーが発生した場合は、処理を続けないでください
• ❌ 同じコードに対して ICD-10 MCP を複数回呼び出さないでください
• ✅ 明確で、実行可能なエラーメッセージを提示してください
• ✅ 問題が発生した場合は、ユーザーに選択肢を提示してください
• ✅ 各ステップでデータ品質を検証してください
• ✅ 可能な場合は MCP 呼び出しを並列で実行してください

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サブスキルの説明

サブスキル 1：受付と評価（3～4 分）

• PA リクエストの詳細（会員、サービス、プロバイダー、臨床文書）を収集します
• NPI MCP でプロバイダーの資格情報を検証します
• ICD-10 MCP で ICD-10 コードの詳細を検証し、取得します（単一の一括呼び出し）
• CMS Fee Schedule への WebFetch で CPT/HCPCS コードを検証します
• CMS Coverage MCP で補償ポリシーを検索します
• 文書から構造化された臨床データを抽出します
• 臨床的根拠をポリシー基準に対応付けます
• 医学的必要性を評価します
• 推奨（APPROVE/DENY/PEND）を生成します
• 出力： waypoints/assessment.json（統合済み）
• データソース： NPI MCP、ICD-10 MCP、CMS Coverage MCP（並列）、CMS Fee Schedule（Web）

サブスキル 2：決定と通知（1～2 分）

• サブスキル 1 の評価を読み込みます
• 推奨を確定するか、上書きを許可します
• （承認された場合は）認可番号、または（却下された場合は）却下理由を生成します
• プロバイダーへの通知書を作成します
• 完全な監査証跡を記録します
• 出力： waypoints/decision.json と通知書