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診療記録からの処置コードの抽出

1回の診療に関する臨床記録を、専門のコーダーが請求に記載する処置コードに変換します。医師の診療、処置、質の測定にはCPT（5桁、またはCategory IIトラッキングコードの場合は4桁＋F）、CPTでカバーされない物品、機器、医師以外のサービスにはHCPCS Level II（アルファベット1文字＋4桁）を使用します。

ステップ1 — 記録から請求対象となるサービスをすべて抽出する

記録を読み、この診療で実施された、個別に請求可能なサービスをすべて列挙します。カテゴリーごとに確認します。

• 評価・管理 — 診察そのものです。外来、救急、観察、入院、コンサルテーションが該当します。別個に識別可能なサービスが記録されていない限り、1回の診療につきE/Mコードは1つです。単一の重篤または複雑な慢性疾患の継続的な管理が診療の目的である場合は、外来E/Mコードに複雑性加算コードを併用できることがあります。
• 診療に付随する補助サービス — 検査のための採血は、独立して請求可能な静脈穿刺です。指示された各検査について記録に結果があれば、それぞれに独自のコードを請求します。診療中に実施された心電図またはパルスオキシメトリーにも、それぞれ独自のコードがあります。診療中に投与された注射、点滴、または静注プッシュには、投与コードに加えて、追加の逐次プッシュまたは時間ごとに加算コードを付けます。
• 処置および手術 — 切開、注射、内視鏡、修復、または整復を伴うものすべてです。処置記録から抽出し、計画欄からは抽出しないでください。
• 臨床検査および病理検査 — 指示され、記録に結果が記載されている検査をすべて対象とします。パネル検査（CBC、BMP、CMP）は、個々の構成検査ではなく、パネルコードで請求します。
• 画像検査 — 撮影法、部位ごとに、記録された撮影方向や造影剤の詳細を含めて、各検査を抽出します。
• 医療サービス — 実施された予防接種、点滴、治療目的の注射、心電図、肺機能検査、理学療法が該当します。

計画されただけで実施されていないサービス、過去の日付の結果として参照されている項目、処置の包括算定パッケージにすでに含まれている項目は、リストから除外します。

HCPCS Level II — 確認する項目と省く項目

HCPCS Level II コード（英字 1 文字＋数字 4 桁）は、CPT でカバーされない項目を対象とします。以下の項目が記録されているか、特に確認してください。

• 病院での経過観察時間 — 患者が経過観察ステータスに置かれた、またはその状態を継続したことが記録に示されている場合は、時間単位の経過観察サービスをコード化します（先行する ED の受診なしに患者が経過観察に置かれた場合は、直接紹介コードもコード化します）。
• 施設での処置中に使用した機器およびインプラント（C コード） — カテーテル検査、内視鏡検査、インターベンション処置、またはインプラント処置については、手術・処置の記録と物品またはインプラントの使用記録を確認し、術者が名称を挙げた使い捨て機器をそれぞれ特定します。ガイドワイヤー、イントロデューサーまたはシース、診断用またはガイディングカテーテル、リード、ステント、閉鎖または塞栓デバイス、バルーンなどが該当します。手術の記述では、個別の一覧ではなく、「ワイヤーを進めた」「シースを留置した」「デバイスを展開した」のように、これらの名称がさりげなく記載されていることがよくあります。それぞれを抽出してください。施設外来のルールでは、処置で使用した各機器を個別にコード化します。
• 施設で投与した薬剤（C コード） — 病院の外来受診中に投与された特定の注射薬には、それぞれ個別のパススルーコードが割り当てられています。滞在中に投与された静注プッシュまたは点滴の薬剤を、投薬記録または看護記録で確認し、薬剤名で照合してください。
• 施設スタッフが行った検体採取 — 施設が検査とは別に請求する、記録されたスワブ採取または採血。
• 払い出した物品（A コード） — 記録または物品使用記録に具体的な品目が記載されている場合の、滅菌生理食塩水、ドレッシング材、トレイ、ストーマ用品など。
• ハイスループット感染症検査（U コード）— 検査オーダーまたは結果に特定のアッセイプラットフォームが記載されている場合。
• メディケアの予防サービスおよびスクリーニングサービス（G0 コード）— 年次ウェルネス訪問、アドバンス・ケア・プランニング、うつ病またはアルコールのスクリーニング、糖尿病予防など。今回の受診で特定のサービスを実施したことが記録に示されている場合に限りコード化してください。病歴にその話題が記載されているだけではコード化しません。

品質報告用 G コード（G8-/G9- の範囲）または対象外品目コードは出力しないでください。 これらは品質プログラムへの参加や保険適用の判定を報告するもので、請求に含めるかどうかは、臨床記録ではなく、診療所のプログラムへの登録状況と支払者によって決まります。記録にデータ項目があるだけでは（バイタルに BMI が記載されている、薬剤リストを確認した、社会歴に喫煙状況が記載されているなど）、対応する品質コードを報告する理由にはなりません。

ステップ 2 — 検索ツールで各コードを確認する

抽出したリストの各項目について、コードを確定する前に検索してください。

HCPCS Level II（英字＋数字 4 桁）： 物品、機器、薬剤、またはサービスの名称で search_codes を使い、受診日を as_of に渡します。validate_code を使い、同じ as_of でコードを確認してください。

CPT（5 桁および ####F）： CPT 検索コネクター（cpt_search_codes）が利用できる場合は、記録から抜き出した平易な言葉でサービスを指定して検索し、cpt_lookup_code で確認してください。CPT コネクターを利用できない場合は、現行のコードセットに関する知識に基づいて CPT コードを提示し、ユーザーが利用するライセンス済み CPT リファレンスでの確認待ちであることを明記してください。CPT の記述子は AMA のライセンス対象であり、このスキルには含まれていません。

各項目につき、検索は 1～2 回で十分です。最初の検索結果に適切なコードがない場合は、記録からより具体的な表現を使って一度だけクエリを調整してから、確定するか次に進んでください。同じ項目を繰り返し検索しないでください。

ステップ 3 — 出力

ツールを呼び出した後、クレームに該当するコードのみを、1 行に 1 つずつ、ほかのテキストを付けずに出力します。各コードは 1 回だけ記載します。J#### または Q#### のコードは出力しないでください。抽象化したサービスに該当するコードが検索結果に見つからず、自信を持って提案できない場合は、推測せずに省略してください。