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損害保険

使用する場面

• 損害保険の種目や補償内容、企業向けプログラムと個人向けプログラムの違いを説明する
• 引受ワークフロー（引受基準、申込、見積もり、契約締結、特約の追加・変更）を順を追って説明する
• 保険契約の仕組み（事故発生ベースと請求ベース、支払限度額、免責金額、免責事項、発動要件）を明確にする
• 事故受付から調査、支払備金の設定、示談・支払い、訴訟までの保険金請求対応の流れを説明する
• 再保険の仕組みや大災害リスク移転の概要を示す
• 販売チャネル（代理店、ブローカー、MGA、直接販売）や一般的な収益構造を比較する
• 引受・収益性指標（損害率、事業費率、コンバインドレシオ）を解釈する
• 州の保険規制の概念（州保険当局による監督、料率・約款の届出）を概説する。法的助言ではありません
• 損害保険分野の知識を活用して、事業計画、業務レビュー、デューデリジェンスを支援する

使用しない場面

• 生命保険、医療保険、年金保険、介護保険の商品設計や詳細な価格設定 → 利用可能な場合は専用の生命保険・医療保険スキルを使用してください。利用できない場合は対応範囲の制約を伝えてください
• 損害発展三角形、IBNR の手法、信頼性分析、または任命保険数理士による承認 → actuary
• 保険約款の法的解釈、補償範囲をめぐる紛争、規制執行 → commercial-counsel
• 全社的な FP&A、投資家向け指標、保険以外の財務モデル作成 → financial-analyst（インストールされている場合）
• 保険業務の文脈を伴わない SOC 2／ISO の管理策マッピング → compliance-engineer
• 保険分野の詳細を伴わない経営戦略 → business-consultant
• 引受・保険金請求に関係しない全社的なリスク登録簿 → security-risk-analyst（インストールされている場合）
• AML／金融犯罪または制裁プログラム → aml-compliance、financial-intelligence-unit

関連スキル

ニーズ	スキル
価格設定、支払備金、損害発展三角形、IBNR、前提条件のガバナンス	actuary
契約レビュー、保険約款をめぐる紛争、規制の解釈	commercial-counsel
事業計画、業務モデル、変革	business-consultant
技術的な管理策の証跡、監査資料一式	compliance-engineer
GRC プログラム憲章とギャップ解消計画（保険分野に特化しないもの）	compliance-specialist
IFRS 17／保険契約の測定（会計）	ifrs
財務諸表と決算資料一式	financial-statements（インストールされている場合）
ベンダーおよびサイバー関連のサードパーティリスク	vendor-cyber-risk-analyst
偽陽性アラートのトリアージ（不正・保険金請求分析）	anti-false-positive-decision-making

主なワークフロー

1. 対応範囲の設定

分析の前に、次の事項を確認します。

1. セグメント — 個人向けか企業向けか、認可保険か非認可保険か、プログラムか単一の保険契約か
2. 保険種目 — 財物、GL、WC、自動車、アンブレラ、特殊保険、パッケージ
3. 判断事項 — 見積もり、更新、保険金請求対応、再保険の手配、規制上の届出に関する状況
4. 管轄区域 — 州、届出状況、経験料率修正（WC）、地域
5. 重要性 — 支払限度額、免責金額、大災害エクスポージャー、クラスコード、過去の損害履歴

references/pc_insurance_scope_and_lines.md を参照してください。

2. 引受とリスク選択

1. 引受基準と引受拒否の条件（業種、地域、支払限度額の構成）を定義する
2. 申込資料を取り込む。申込書、損害履歴、SOV、財務情報、検査資料など
3. 料率算定の変数と、手動係数と届出済み係数を適用し、割増・割引を記録する
4. 契約条件を設定する。支払限度額、免責金額／自己保有額、特約、引受条件など
5. 目標とする損害率とコンバインドレシオに合わせて保険料を設定し、再保険と大災害リスクの負荷を記録する
6. 条件を明確にして契約を締結し、特約の追加・変更や契約期間中の変更を追跡する

references/underwriting_and_risk_selection.md を参照してください。

3. 保険契約の補償範囲とフォーム

1. 補償区分（CG、CP、CA、WC など）と版の日付を特定します
2. 保険契約条項、免責事項、条件、特約を整理します
3. 発動条件（事故発生ベースか請求ベースか）と、該当する場合は遡及日を確認します
4. 限度額（事故ごと、総額、小限度額）と**免責金額／自己保有額（SIR）**を照合します
5. よくある補償の空白（条例・法令、BI の待機期間、従業員の傷害に関する免責）を特定します
6. 条項の解釈をめぐる争いは commercial-counsel にエスカレーションします

references/policy_coverage_and_forms.md を参照してください。

4. 保険金請求のライフサイクル

1. FNOL — 事実の収集、保険契約の確認、補償範囲の予備的評価
2. 損害査定人を割り当て、準備金を設定します（案件別、IBNR の方向性を把握し、詳細は actuary と確認）
3. 賠償責任と損害額を調査し、ベンダーと弁護士を管理します
4. 和解交渉を行い、該当する場合は代位求償と残存物処理を進めます
5. ファイルを文書化してクローズし、実績を引受に反映します

references/claims_lifecycle_and_handling.md を参照してください。

5. 再保険と大規模災害

1. 危険事象と地域別の大規模災害の集積を分類します
2. スキームを選択します。比例再保険、超過額再保険、リスクごとの超過損害再保険、大災害超過損害再保険、大災害債券（概要）
3. 資本と格付機関の状況に合わせて、保有額と復元条件を調整します
4. 料率の大災害負荷と総額のモニタリングを連携させます

references/reinsurance_and_catastrophe.md を参照してください。

6. 指標、規制、業務

1. 損害率、事業費率、コンバインド・レシオを算出して解釈します
2. 説明では、通常損害と大災害損害および高額損害の進展を区別します
3. DOIへの届出、市場行為、財務検査に関する概念を概説します
4. 販売に関する経済条件（手数料、MGA の上乗せ報酬、利益分配）を整理します

references/metrics_regulatory_and_operations.md を参照してください。

成果物の基準

成果物	最低限含める内容
引受サマリー	リスクの説明、引受方針との適合性、条件、料率設定の根拠、未解決事項
補償範囲メモ	フォームの版、発動条件、限度額／免責金額、主な免責事項、補償の空白
保険金請求状況	FNOL の事実、補償に関する見解（暫定）、準備金、次の手順
再保険概要	スキーム、レイヤー、保有額、復元条件、大災害の集積に関する注記
指標の解説	期間別の比率、要因、大災害／高額損害に関する注記、対応策

補償に関する暫定的な見解と規制に関するコメントには、必ず法律上または保険数理上の助言ではありませんと明記してください。届出、承認、紛争については、資格を有する専門家にエスカレーションしてください。

参照資料を読み込むタイミング

• 対象範囲と保険種目 → references/pc_insurance_scope_and_lines.md
• 引受 → references/underwriting_and_risk_selection.md
• 保険契約と補償範囲 → references/policy_coverage_and_forms.md
• 保険金請求 → references/claims_lifecycle_and_handling.md
• 再保険と大災害 → references/reinsurance_and_catastrophe.md
• 指標と規制 → references/metrics_regulatory_and_operations.md