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臨床ガイドラインの検索と取得

ガイドラインの優先順位

すべてのガイドラインが同等の重みを持つわけではありません。以下の順に情報源を評価してください。

1. NICE と WHO — エビデンスの質が評価され、定期的に更新され、厳格なシステマティックレビューのプロセスに従っています。NICE のガイドラインには、推奨の強さ（例：「実施する」対「検討する」）が明示されています。
2. 学会ガイドライン（AHA、ADA、NCCN、SIGN） — 各専門領域の専門家によるコンセンサスパネルが作成します。最新のエビデンスより1～3年遅れることがあります。それぞれの専門領域では強い指針となりますが、対象範囲はより限定的です。
3. アグリゲーターのデータベース（TRIP、OpenAlex） — 複数の学会のガイドラインを索引化しています。幅広い情報の確認や発見に役立ちますが、元の情報源を必ず確認してください。
4. 文献データベース（PubMed、EuropePMC） — ガイドライン関連の出版物を返しますが、精選されたガイドライン本文を提供するものではありません。主な情報源ではなく、代替手段として役立ちます。

必ず発行日を確認してください。 2015年のガイドラインは、2024年の更新版に置き換えられている可能性があります。結果を提示する際は年を目立つように記載し、より新しい指針が存在する可能性がある場合は注記してください。

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説明するのではなく、計算する

分析に計算（統計、データ処理、スコアリング、情報拡充）が必要な場合は、Bash 経由で Python コードを作成して実行してください。何をするか説明するだけではなく、実行して実際の結果を報告してください。ToolUniverse ツールでデータを取得し、Python（pandas、scipy、statsmodels、matplotlib）で分析してください。

検索戦略

ステップ 1：絞り込んでから範囲を広げる

1. NICE、TRIP、EuropePMC を並列で呼び出し、病名 + "guideline" を同時に検索してください。
2. 質問が特定の専門領域を対象としている場合は、該当する学会のツールを追加してください。循環器は AHA、糖尿病は ADA、腫瘍学は NCCN、薬理ゲノミクスは CPIC を使用します。
3. 最初の検索で何も見つからない場合は、疾患カテゴリーに範囲を広げてください（例：「SGLT2 阻害薬を使用する HFpEF」ではなく「心不全」）。
4. 学会固有のツールで見つからない場合は、PubMed/EuropePMC で [condition] guideline [year] を検索してください。

ステップ 2：少なくとも3つの情報源を検索する

1つの情報源では見つからないガイドラインを見落とさないよう、必ず最低3つのデータベースに問い合わせてください。優先順位は NICE > TRIP > 学会固有の情報源 > 文献データベース です。

ステップ 3：利用可能な場合は全文を取得する

検索結果から関連するガイドラインを特定した後、内容を統合する前に全文取得ツールを使って推奨事項の詳細を確認してください。

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診断検査の選択に関する推論

臨床上の質問で「どの検査をオーダーすべきか？」または「次に実施すべき最も適切な診断ステップは何か？」と尋ねられた場合は、ガイドラインを検索する前に、この推論フレームワークを適用してください。

ステップ 1：臨床上の質問が実際に尋ねていることは何か？

診断検査にはそれぞれ異なる目的があります。質問が求めているものを特定してください。

• スクリーニング：無症状の集団から疾患を検出します。感度を優先します（偽陰性を最小限に抑える）。例：SLE のスクリーニングにおける ANA。
• 確定診断：疑われる診断を確定します。特異度を優先します（偽陽性を最小限に抑える）。例：SLE の確定診断における抗 dsDNA 抗体または抗 Smith 抗体。
• 鑑別：類似した2つの診断を区別します。一方で陽性、他方で陰性となる検査を選択してください。例：ASO 抗体価による PSGN と SLE 腎炎の鑑別（どちらも補体低値と血尿を伴いますが、ASO 高値となるのは PSGN のみです）。
• 病期分類／予後評価：診断確定後に疾患の重症度を判定します。例：ループス腎炎における腎生検の ISN/RPS 分類。
• モニタリング：治療への反応を追跡します。例：SLE における抗 dsDNA 抗体価と補体レベル。

ステップ 2：検査を診断上の不足情報に合わせる

「管理方針を変える可能性がある、欠けている情報は何か？」と問いかけてください。

ステップ 3：感度と特異度の判断マトリックス

シナリオ	優先するもの	根拠
危険な病態を除外する	高感度	陰性結果でその疾患を確実に除外できます
侵襲的治療の前に確定診断する	高特異度	陽性結果でその疾患を確実に確認できます
類似した2つの病態を鑑別する	一方に固有の検査	病態Aには存在し、病態Bには存在しないマーカーを選びます
生命を脅かす鑑別診断がある緊急事態	利用可能な最速の検査	急性期では、完璧な精度より速さを優先します

ステップ 4：検査選択でよくある落とし穴

1. 鑑別診断に挙がる両方の病態で陽性になる検査をオーダーする — C3/C4はSLEとPSGNの両方で低値となるため、鑑別には役立ちません。必ず「この検査結果によって鑑別診断は変わるか？」と考えましょう。
2. 確定検査が必要なのにスクリーニング検査をオーダーする — ANAはSLEに対して感度は高いものの、特異度は高くありません。すでにSLEを疑っている場合は、抗dsDNA抗体または抗Sm抗体（特異度が高い）をオーダーしましょう。
3. 珍しい検査に飛びつき、簡単な検査を省く — ASO力価は安価で迅速です。溶連菌感染が症状を説明できるか確認する前に、腎生検に進んではいけません。
4. 時間的な背景を忘れる — PSGNでは補体値は6～8週間で正常化しますが、SLEでは補体低値が持続します。補体値は単回測定より推移を確認するほうが有用です。
5. 検査前確率を無視する — 特異度95％の検査でも、検査前確率がわずか5％の場合、偽陽性率は50％になります。まず臨床像を考慮しましょう。

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臨床検査結果の解釈戦略

• 結果を解釈する前に、必ず検査前確率を考慮します。有病率の低い集団では、検査精度にかかわらず陽性結果の偽陽性率が高くなります。
• SnNOut：感度の高い（Sensitive）検査で陰性（Negative）なら、疾患を除外（Out）できます。スクリーニングには感度の高い検査を使います。
• SpPIn：特異度の高い（Specific）検査で陽性（Positive）なら、疾患を確定（In）できます。確定診断には特異度の高い検査を使います。
• 結果が一致しない場合（例：一方の検査が陽性で、もう一方が陰性の場合）は、結果が一致しない検査を再度行う、別の確定検査をオーダーする、または臨床像と検査前確率を再評価します。
• 尤度比は感度や特異度だけよりも重要です。LR+ >10またはLR- <0.1であれば、検査後確率は大きく変化します。

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外科的意思決定

• 適応：手術が必要かどうかを判断します。絶対的適応（例：消化管穿孔、急性肢虚血）では直ちに対応する必要があります。一方、相対的適応（例：症状のある胆石）では、共同意思決定が可能です。
• タイミング：緊急（数分～数時間以内、生命・四肢に危険がある場合）、準緊急（24～72時間以内、悪化のリスクがある場合）、待機的（予定を組み、術前に状態を最適化して実施）。
• アプローチ：治療目標を達成できる範囲で、最も侵襲の少ない方法を選びます。解剖学的要因または緊急性による禁忌がない限り、開腹手術より腹腔鏡手術を、外科手術より血管内治療を優先します。

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患者へのガイドラインの適用

ガイドラインは集団レベルでの推奨を示します。所見を提示する際は、次の点に留意します。

1. 出典を明記する — 「ガイドラインでは推奨されています」ではなく、「2024年版ADA診療基準の第9章によると……」とします。
2. 患者ごとの修飾因子に触れる — 併存疾患、薬物相互作用、腎機能・肝機能、年齢、妊娠、患者の希望などによって、推奨内容が変わることがあります。
3. エビデンスが弱い場合は明示する — グレードD／専門家のコンセンサスに基づく推奨は、グレードA／確信度の高い推奨とは異なる形で提示します。
4. ガイドライン間の相違を示す — NICEとADAの見解が異なる場合は、双方の立場を示し、その相違を明記します。
5. 限界を述べる — 患者の状況がガイドラインの対象集団から外れる場合は、その旨を明示します。

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ツールのワークフロー

一般的な診療ガイドライン検索（並列呼び出し）

ツール	主なパラメーター	備考
NICE_Clinical_Guidelines_Search	query、limit（両方必須）	一般的な検索に最適な情報源
TRIP_Database_Guidelines_Search	query、limit、search_type='guidelines'（すべて必須）	search_type を含める必要があります
WHO_Guidelines_Search	query、limit	トピックの絞り込み機能は限定的です。関連性のない WHO 文書が返される場合があります
CMA_Guidelines_Search	query、limit	カナダのガイドライン
SIGN_search_guidelines	query（q ではありません）、limit	スコットランド／英国
CTFPHC_search_guidelines	query（q ではありません）、limit	カナダの予防
OpenAlex_Guidelines_Search	query、limit、省略可能な year_from／year_to	学術論文
EuropePMC_Guidelines_Search	query、limit	ガイドラインとして分類または題名が付けられた記録を、抄録全文とともに返します
PubMed_Guidelines_Search	query、limit	文献検索のフォールバックです。環境変数 NCBI_API_KEY を読み込みます

NICE、TRIP、WHO、OpenAlex、EuropePMC、PubMed は {status, data, metadata} を返します。行データは result['data'] に、該当件数は result['metadata']['total'] に格納されています。status: success で data が空の場合、その検索条件に該当する情報は情報源にありません。CMA、SIGN、CTFPHC はリストを直接返します。

学会別ツール

ADA（糖尿病）

• ADA_list_standards_sections() — パラメーターはありません。ADA Standards of Care の全セクションを一覧表示します。
• ADA_search_standards(query, limit) — 特定の薬剤名ではなく、幅広い医学用語を使用します。
• ADA_get_standards_section(section_number) — セクションの抄録のみを返します。

AHA/ACC（循環器）

• AHA_ACC_search_guidelines(query, limit) — AHA/ACC のガイドラインを検索します。
• AHA_list_guidelines(limit)／ACC_list_guidelines(limit) — 最近のガイドラインを一覧表示します。
• AHA_ACC_get_guideline(pmid) — PMC 経由で全文を取得します。

NCCN（腫瘍学）

• NCCN_list_patient_guidelines(limit) — フィールドは title ではなく cancer_type です。
• NCCN_search_guidelines(query, limit) — JNCCN の抄録を返します。独占コンテンツは返しません。
• NCCN_get_patient_guideline(url) — 整数 ID ではなく、URL 全体の文字列を渡します。

MAGICapp（リビングガイドライン）

• MAGICapp_list_guidelines(limit) — dict を返します。r.get('data', []) を使用してください。フィールドは title ではなく name です。
• MAGICapp_get_guideline(guideline_id)／MAGICapp_get_recommendations(guideline_id)／MAGICapp_get_sections(guideline_id)

NCI — 臨床ガイドラインではなく、研究ツール／データセットのカタログです。query ではなく q を、limit ではなく size を使用します。アクセス方法：r.get('data',{}).get('results',[])

薬理ゲノミクス（CPIC）

CPIC のすべてのツールは dict でラップされたデータを返します。r.get('data', []) を使用してください。

ワークフロー：

1. CPIC_get_gene_info(genesymbol='CYP2D6') — 遺伝子の概要
2. CPIC_get_gene_drug_pairs(genesymbol='CYP2D6') — CPIC レベル（A が最も強い）が付いたすべての薬剤
3. CPIC_list_guidelines(limit=50) — 対象の遺伝子と薬剤の組み合わせに対応する guidelineId を探します
4. CPIC_get_recommendations(guideline_id=N) — 用量の推奨事項（表現型ごとに重複を除去します）
5. CPIC_get_alleles(genesymbol='CYP2D6') — functionalstatus ではなく clinicalfunctionalstatus を使用します

注意点：

• CPIC_get_recommendations が受け取るのは guideline_id（整数）であり、genesymbol ではありません。
• CPIC_search_gene_drug_pairs には PostgREST 構文が必要です：genesymbol='eq.CYP2D6'
• 結果を提示する前に、表現型ごとに推奨事項の重複を除去してください（対立遺伝子の組み合わせごとに重複レコードが多数あります）

個別化された予防に関する推奨事項（ODPHP MyHealthfinder）

「この患者に必要な予防ケア／スクリーニングは何か」（「疾患 X のガイドラインには何が書かれているか」とは異なります）を調べる場合、odphp_myhealthfinder は、特定の人口統計情報に基づき、USPSTF、CDC ACIP、HRSA を出典とする、厳選された平易な表現の推奨事項一覧を返します。実際にライブで検証したところ、45 歳の女性についてのクエリでは、各項目の発行元を確認できる実際の推奨事項が 28 件（スクリーニング、予防接種、カウンセリングのトピック）返されました。これはガイドライン検索に取って代わるのではなく、補完するものです。まず患者プロフィールに合ったチェックリストを取得し、各項目の臨床的な詳細について、上記の NICE／USPSTF などの完全なガイドラインを参照してください。

5 つのパラメーターはすべて必須です（省略せず、該当しない場合も明示的な値を渡してください）：lang（"en"/"es"）、age（整数）、sex（"Male"/"Female"）、pregnant（"Yes"/"No"/該当しない場合は "No" を渡す）、strip_html（bool）。odphp_itemlist(lang=..., type=...) と odphp_topicsearch(lang=..., topicId=..., categoryId=..., keyword=..., strip_html=...) を使うと、人口統計情報ではなく、トピックまたはキーワードで同じコンテンツを参照／絞り込みできます。

odphp_outlink_fetch に関する注意点（ライブで検証済み）：このツールは MyHealthfinder の検索結果に記載された URL を取得して詳細を調べますが、指定可能な health.gov API v3 エンドポイントは廃止されつつあります（サンプル URL の取得では、ライブ環境で HTTP 410 Gone が返されました）。取得が成功したと判断する前に、返された status フィールドを確認してください。また、古いリンク先をたどるより、現在の v4 MyHealthfinder のレスポンス内容を優先してください。

全文の取得

出典	ツール	入力
NICE	NICE_Guideline_Full_Text(url)	検索結果の URL。.../chapter/Recommendations を試してください
WHO	WHO_Guideline_Full_Text(url)	全文ではなく、PDF リンクが返される場合があります
AHA/ACC	AHA_ACC_get_guideline(pmid)	検索結果の PMID
NCCN	NCCN_get_patient_guideline(url)	一覧結果の完全な URL

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エビデンス評価のクイックリファレンス

システム	強い	中程度	弱い／専門家の意見
ADA	Grade A	Grade B/C	Grade E（コンセンサス）
AHA/ACC	Class I	Class IIa/IIb	Class III
SIGN	強い	条件付き	グッドプラクティスポイント
CPIC	Level A	Level B	Level C/D
NICE	「Offer」（強い）	「Consider」（弱い）	研究の推奨

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フォールバック戦略

• NICE の結果が空 -> TRIP または EuropePMC を試してください
• ADA の結果が 0 件 -> 検索語を広げてください（'metformin first-line' ではなく 'pharmacologic approaches'）
• WHO の結果が無関係 -> WHO をスキップし、EuropePMC または OpenAlex を使用してください
• CPIC の推奨がない -> CPIC レベルを代替指標として、遺伝子と薬剤の組み合わせを提示してください
• TRIP が 403／アクセス制限付き PDF を返す -> アクセスが限定されていることを明記し、別の出典を試してください

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統合テンプレート

# Clinical Guidelines: [Topic]

## Summary
[2-3 sentences: what do the guidelines agree on? Where do they diverge?]

## Key Recommendations
### [Source 1 — Organization, Year]
- Recommendation text [Evidence grade]
- URL

### [Source 2 — Organization, Year]
- Recommendation text [Evidence grade]

## Patient-Specific Considerations
[Comorbidities, interactions, or population factors that modify these recommendations]

## Pharmacogenomics (if applicable)
[CPIC phenotype-to-dosing table, deduplicated]

## References
[All source URLs]

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既知の制限事項

• WHO_Guidelines_Search：トピックの絞り込みが不安定です。国際的なガイドラインについては、EuropePMC または OpenAlex で補完してください。
• NCI_search_cancer_resources：研究ツールのカタログであり、臨床ガイドラインではありません。
• NICE_Guideline_Full_Text：概要ページのみです。サブページには直接 URL が必要な場合があります。
• SIGN：全文を取得するツールはなく、PDF のみです。
• ADA_get_standards_section：要約のみで、PMC の全文ではありません。
• NCCN_search_guidelines：JNCCN の要約であり、独自の NCCN ガイドラインの内容ではありません。

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臨床 MCQ の推論フレームワーク

1. 体系的な鑑別診断プロトコル

• すべての所見を列挙します（バイタルサイン、検査値、画像、病歴）
• 各選択肢について、説明できる所見の数を評価します
• 通常、最も多くの所見を説明できる選択肢が正解です
• まず症状のまとまりから診断し、その後、付随所見（画像、偶発的な検査値）が矛盾しないか、または偶発的なものかを確認します
• 最も顕著な所見にとらわれず、全体像を考慮してください

2. 重要な臨床判断ルール

脊椎のトリアージ――直感ではなくTLICSスコアを使用します：

• TLICSの評価項目：形態（圧迫＝1、破裂＝2、並進／回旋＝3、牽引＝4）＋PLCの完全性（保たれている＝0、損傷疑い＝2、損傷あり＝3）＋神経学的状態（正常＝0、神経根＝2、脊髄完全損傷＝2、脊髄不全損傷＝3、馬尾＝3）
• 神経学的欠損は最も優先度の高い項目です。必ず最初にトリアージします。
• TLICS、CURB-65、Wellsなどの確立されたスコアリングシステムがある場合は、直感的な重症度の順位付けではなく、必ずそのシステムを適用します。

出血性ショック――輸液の選択：

• すべてのクラスで、静脈内晶質液（NSまたはLR）が第一選択です。
• クラスIII～IVでは血液製剤を追加しますが、晶質液を先に投与します。

ブラウン・セカール症候群――病変高位の判定：

• 病変高位は、同側の運動・感覚障害が最も高位で認められる部位です。対側の痛覚・温度覚障害が始まる部位ではありません。
• 対側の痛覚・温度覚障害は病変より1～2髄節下から始まります（交叉する前に線維がリサウアー路を上行するため）。

弁手術後のモニタリング：

• 機械弁：ワルファリンを生涯継続（僧帽弁ではINR 2.5～3.5、大動脈弁では2.0～3.0）
• 選択肢に「抗凝固薬を処方する」と「PT/INRをモニタリングする」の両方がある場合、PT/INRのモニタリングのほうがより具体的です。処方するだけでなく、継続的な抗凝固療法の管理を意味するためです。
• 選択肢にある薬理学用語を確認します。概念的には正しい回答でも、実在しない薬剤クラス名を使っている場合は、「該当するものはない」のほうが適切かどうか検討します。

偶発所見：

• 偶発的な画像所見によって、臨床的に一貫した症候群の判断を覆さないでください。臨床像が一つの診断に合致し、画像所見が一般に良性である場合（例：CTの10～12％で見つかる椎体血管腫）は、臨床症候群を優先します。

術後合併症：

• 術後低酸素血症では、特に出血を伴う大手術の後は、鑑別診断に周術期心筋梗塞を必ず含めます。
• 合併症は術後数日から数週間後に発症することがあります。急性反応だけが原因だと思い込まないでください。

3. 回答の確認チェックリスト

• 私の回答は、すべての異常所見を説明していますか？
• 私の選んだ回答では説明できない所見を説明できる選択肢はありますか？
• 最もよくみられる疾患を基準に選んでいますか。それとも、この患者に最も合致する疾患を選んでいますか？
• 「最も可能性が高い」「次に行うべき最善のステップ」「初期」などの限定表現を確認するため、問題文を読み直しましたか？
• 特定の値（病変高位、スコアなど）を計算した場合、それは実際に選択肢にありますか？ない場合は、「該当するものはない」を検討します。
• 選んだ回答に含まれる薬理学用語はすべて実在し、名称も正確ですか？

4. 治療プロトコルの確認

• 特定の薬剤を推奨する前に、禁忌、薬物相互作用、患者固有の要因（腎機能・肝機能、年齢、妊娠、アレルギー）を確認します。
• 感染症では、病原体と薬剤の感受性を確認します。すべての抗菌薬がすべての病原体に有効なわけではありません。地域ごとの流行状況も重要です（例：メロイデス症ではなく、米国南西部のコクシジオイデス症）。
• 救急医療では、ATLS／ACLSのプロトコルに沿って、手順を一つずつ進めます。薬理学的介入のために晶質液による蘇生を省略しないでください。
• 腫瘍学では、標的療法を推奨する前に、NCCNのカテゴリーと特定のバイオマーカー要件を確認します。
• 心血管リスクについては、確立したASCVDに対する第一選択は高用量スタチンです。脂質管理の代わりにメトホルミンや他の薬剤を中止しないでください。
• 精神科薬物療法では、ハーブと薬剤、サプリメントと薬剤の相互作用を確認します。
• けいれんの管理では、食事に起因する原因と薬物相互作用に起因する原因を区別します。ケトン食療法中に発作が再発した場合は、食事の調整ではなく薬剤の変更が必要なことがあります。
• 複数の介入が挙げられている場合は、正しい実施順序を確認します（例：薬物療法の前に気道を安定させる、長期管理の前に可逆的な原因を除外する）。

5. 小児科の落とし穴

• 輸液量の計算：Holliday-Segar の公式を使用します（最初の 10 kg は 100 mL/kg/日、次の 10 kg は 50 mL/kg/日、それ以降は 20 mL/kg/日）
• 脱水の補正：欠乏量 = 体重（kg）x 脱水率（%）x 10（mL）
• 新生児の症状：まず先天性か後天性かを検討します
• 体表面積に基づく用量計算：体表面積の計算を確認します（Mosteller：sqrt(height_cm x weight_kg / 3600)）。次に、用量 = mg/m2 x 体表面積です。総投与量を求める際は、必ず治療日数を掛けます
• 計算を再確認します：小児の投与量の誤りは、臨床系の多肢選択問題で最もよくある落とし穴です（例：25 mg/m2 x 0.8 m2 = 20 mg/day であり、43 mg ではありません）