Insurance Denials

insurance-denials

美国各保险公司的医疗保险索赔拒赔率和申诉结果——哪些公司拒赔最多，以及申诉是否真的有效。

这是 Pipeworx 的一部分——一个连接 AI Agent 与 1881+ 个实时数据源的 MCP 网关。这是一个独立的非官方集成，与上游提供方无关联、未获其认可，也非由其发布。

工具

工具	解答的问题
insurer_denial_rates	哪些保险公司的拒赔率最高？按网络内拒赔率排名。可按州和市场筛选。
insurer_appeal_outcomes	申诉中有多大比例得到有利于患者的改判？包括内部和外部申诉。
insurer_denial_profile	查询指定保险公司的所有报告数据，并能宽松匹配名称的不同写法。
insurer_denial_coverage	数据涵盖范围是什么？包括计划年度、发行方和州的数量，以及 CMS 抑制了多少数据。

身份验证

无需验证。无需密钥或账户。

数据来源

美国医疗保险和医疗补助服务中心发布的 CMS 保险覆盖透明度公共使用文件，计划年度为 2026 年：

• 主页：https://www.cms.gov/marketplace/resources/data/public-use-files
• 文件：https://download.cms.gov/marketplace-puf/2026/transparency-in-coverage-puf.zip

发行方依据 45 CFR 156.220 向 CMS 自行报告这些数据。CMS 每年发布一次该文件，内容为 ZIP 压缩包中的 XLSX 文件。

数据涵盖和不涵盖的内容

有两个限制都很容易被误认为是数据错误：

仅涵盖 HealthCare.gov 所在州——共 30 个。 在由州运营的交易平台（加利福尼亚、纽约、马萨诸塞、华盛顿、科罗拉多、宾夕法尼亚、新泽西等州）上运营的发行方会向所在州报告数据，而不会报告到这份联邦文件中。查询加利福尼亚州时，会明确返回 state_not_in_source 并说明原因，而不是返回空列表，让人误以为“加利福尼亚州的保险公司从不拒赔”。

数据由发行方自行报告。 这些数据是发行方自行统计的，CMS 在文件自身的免责声明中也说明了这一点。它们并非审计结果。

如何解读数据

• 牙科拒赔率远高于医疗保险。 独立牙科计划（Individual SADP）在未经筛选的拒赔率排名中位居前列——有几家超过 70%。如果问题涉及医疗保险，请传入 market: "medical"，否则答案虽然属实，却会产生误导。
• 被抑制的数据不等于零。 CMS 会用 * 或 ** 标记无法发布的数据。这里会将这些值设为 null，而不是 0——如果把被抑制的拒赔数量报告为零，就会让人以为该保险公司从未拒赔。
• 内部和外部申诉有所不同。 内部申诉由作出拒赔决定的保险公司裁定；外部申诉则交由独立审查员处理。外部申诉的数据更为公正独立。
• 每州单独提交一次。 跨州运营的保险公司会在各州分别报告，因此 insurer_denial_profile 会为每个州返回一条记录，而不是一个全国性数据。
• markets 是范围标签，不是细分数据。 CMS 按发行方发布这些统计数据，而不是按市场发布；同时销售医疗保险和牙科保险的发行方会在两张表中填报相同的总数（348 家发行方中有 25 家如此）。因此，markets 列出发行方参与的市场，按市场筛选用于选择要纳入的发行方——并不会拆分其索赔数量。

刷新数据

每年在 CMS 发布下一计划年度数据后刷新：

node scripts/refresh-insurance-denials.mjs   # rewrites src/data.json

该脚本会重新读取 CMS 文件，并汇总至发行方级别。它会按发行方 ID 去重，不会求和：Issuer_* 列会在发行方所属的每个计划行中重复显示相同数据，因此求和会将每项数据乘以该发行方的计划数量。构建此数据包时已验证——185 个发行方 ID 中，没有一个在其自身的各行之间存在差异。脚本还会为每个发行方生成一条记录，合并该发行方出现的各市场表，原因相同：这些行包含相同的总数，而每张表各生成一行会导致 25 家发行方在每个排名中重复出现。

快速开始

添加到你的 MCP 客户端（Claude Desktop、Cursor、Windsurf 等）：

{
  "mcpServers": {
    "insurance-denials": {
      "url": "https://gateway.pipeworx.io/insurance-denials/mcp"
    }
  }
}

此端点实际提供的内容

https://gateway.pipeworx.io/insurance-denials/mcp 上的 tools/list 会返回上表中的工具，以及 Pipeworx 共享元工具——ask_pipeworx、 discover_tools、search_within、remember/recall 和网关范围内的其他工具。因此，你看到的工具数量会多于此表所列：目前，单个工具包端点除了列出该工具包自己的工具外，还会列出大约 30 个共享工具。连接的 initialize 响应会说明其确切范围，是了解当天实际情况的权威依据。

这是有意为之，并非意外的多路复用。元工具可以让限定范围的连接回答此工具包未涵盖的问题——通过 ask_pipeworx 在整个目录中进行路由——无需添加第二个 MCP 服务。目前无法挂载不包含这些元工具的工具包端点；如果额外的架构占用的上下文比路由带来的收益还多，请连接一次完整网关，而不是连接多个工具包端点。

或者连接完整的 Pipeworx 网关，直接列出所有工具包的工具，而不只是此工具包的工具：

{
  "mcpServers": {
    "pipeworx": {
      "url": "https://gateway.pipeworx.io/mcp"
    }
  }
}

两个 URL 都连接到同一个网关和相同的 1881+ 个数据源。唯一的区别是直接列出哪些工具包的工具；无论连接哪个端点，ask_pipeworx 都能访问所有工具。

没有 MCP 客户端？通过 HTTP 调用

curl -X POST https://gateway.pipeworx.io/v1/tools/insurer_denial_rates \
  -H 'Content-Type: application/json' \
  -d '{"market":"medical","limit":5}'

首次调用无需账户。检查任意工具：GET https://gateway.pipeworx.io/v1/tools/insurer_denial_rates。查找工具：使用 {"query":"..."} 调用 POST https://gateway.pipeworx.io/v1/tools/search_packs。

独立运行（无需网关账户）

此软件包也可以作为本地 stdio MCP 服务运行——无需 Pipeworx 账户，也无需往返网关：

{
  "mcpServers": {
    "insurance-denials": {
      "command": "npx",
      "args": ["-y", "@pipeworx/mcp-insurance-denials"]
    }
  }
}

或者直接运行，确认服务能够启动：

npx -y @pipeworx/mcp-insurance-denials

它通过 stdin/stdout 使用 MCP，并为仅限此工具包的工具响应 initialize/tools/list/tools/call——不包含上述网关连接所提供的任何共享元工具。相同的源代码、相同的工具，但没有 ask_pipeworx 路由。

使用 ask_pipeworx

你也可以用通俗的英语提问，而不直接调用工具——此方式既适用于上面的工具包端点，也适用于完整网关：

ask_pipeworx({ question: "your question about Insurance Denials data" })

网关会选取合适的工具并自动填入参数。

更多信息

• 文档和指南
• pipeworx.io

许可证

MIT