Medicare Pricing

medicare-pricing

Medicare 支付多少——医师费用表、实验室费率和每日单位数限制。它与 medicare-coverage 配套使用，后者回答某项服务是否有保障，但不回答其支付金额。

这是 Pipeworx 的一部分——一个将 AI Agent 连接到 1882+ 个实时数据源的 MCP 网关。这是一个独立的非官方集成，与上游提供商无关联，未获其认可，也非由其发布。

工具

工具	回答的问题
medicare_physician_payment	“Medicare 在洛杉矶为 99213 支付多少？”——按地区调整的 RVU 和金额。
medicare_lab_rate	“综合代谢面板的报销金额是多少？”——全国 CLFS 费率。
medicare_lab_test_lookup	“Medicare 为 Signatera 支付多少？适用哪项 MolDX LCD？”——品牌名称 → PLA 代码、当前 CLFS 费率，以及适用于该检测类别的 MolDX LCD/文章。
medicare_dmepos_rate	“Medicare 在德克萨斯州为 CPAP 设备（E0601）支付多少？”——按州定价，区分农村和非农村地区。
medicare_opps_rate	“Medicare 为 CPT 33289（CardioMEMS 植入）向医院门诊部支付多少？”——状态指示符、APC、相对权重、全国支付费率、自付额，以及设备/药品转付状态。
medicare_code_units_limit	“他们一天会为此代码支付多少个单位？”——NCCI MUE。
check_code_pair	“00142 和 64474 可以一起计费吗？”——代码对的 NCCI PTP 编辑规则和修饰符指示符。
explain_ncci_edit	“此代码包含哪些项目（或被哪些项目包含）？”——该代码的所有已记录 PTP 编辑规则。
medicare_fqhc_pps_rate	“2026 年的 FQHC PPS 基本费率是多少？”——CMS 按年份公布的全国联邦合格医疗中心每次就诊基本费率。
medicare_pricing_coverage	已加载的数据年份，包括 PTP 基准年份。

身份验证

无。无需密钥或账户。

数据来源

数据全部来自 CMS，均为可下载文件，无需 API：

• 医师费用表相对价值文件（RVU + GPCI）——每年
• 临床实验室费用表——每季度
• DMEPOS 费用表（耐用医疗设备、假肢、矫形器、用品）——每季度（视需要）：A=1 月，B=4 月，C=7 月，D=10 月
• OPPS 附录 B（按 HCPCS 代码列出的医院门诊预付费系统支付费率）——每季度：Q1=1 月，Q2=4 月，Q3=7 月，Q4=10 月
• NCCI 医疗上不太可能发生的编辑规则——每季度
• NCCI PTP 季度新增/删除/修订文件——每季度（见下文，数据来源范围比其他三项窄）
• FQHC 预付费系统基本支付费率——每年（见下文，为手工维护的表格，而非下载文件）

FQHC PPS 基本支付费率——手工维护的表格及其原因

medicare_fqhc_pps_rate 与此工具包中的其他工具不同：它并非由 Supabase 或下载的批量文件提供支持，因为这两者都不存在。CMS 每年仅公布一次 FQHC PPS 全国基本费率：在一份 CMS Manual System“定期更新通知”变更请求 PDF 中，仅包含一个新的美元金额，一年一份 PDF。因此，建立数据导入流程并不划算，所以此工具包在 src/index.ts（FQHC_PPS_BASE_RATES）中维护了一张小表格，字段为 {year, base_rate_usd, effective_date, market_basket_update_pct, prior_year_rate_usd, transmittal, change_request, publication}，共五行（CY2022–CY2026），每行均直接摘自各自的 CMS 官方主要转发文件。

这只是全国基本费率——尚未加上 CMS 针对各个 FQHC 采用的地理调整因子（GAF）。某地区经 GAF 调整后的金额见下文的 medicare_fqhc_gaf。

地理调整：medicare_gpci_lookup 和 medicare_fqhc_gaf（fleet #3398）

medicare_gpci_lookup 可查询某个地区或整个州的工作、执业费用和医疗事故 GPCI，无需提供手术代码（已载入 2024-2026 年数据；2024 和 2025 年数据已通过 scripts/ingest-medicare-pricing.mjs --gpci-only 回填）。medicare_fqhc_gaf 返回 CMS 按地区发布的 CY2024-2026 年 FQHC GAF，以及经过 GAF 调整的每次就诊费率。GAF 表中的数值由 CMS 发布，并非在此处推导得出；它是一个小型生成源文件（src/fqhc-gaf.ts，每年 109 个地区）。每年 1 月更新：从 CMS 下载新一年的 FQHC GAF 文件，并运行 node scripts/build-fqhc-gaf-table.mjs 2024=<csv> 2025=<csv> 2026=<csv> 2027=<csv>。

更新：CMS 会在 11 月或 12 月发布下一年的转发通知（CY2026 更新日期为 2025-12-05，生效日期为 2026 年 1 月 1 日）。每年通知发布后，向 FQHC_PPS_BASE_RATES 添加一行——在 CMS 自行发布的转发通知中搜索「FQHC PPS Calendar Year」（Pub 100-04 Medicare Claims Processing，或 Pub 100-02 Medicare Benefit Policy）。

ADLT 列表——品牌名称到计费代码

medicare_lab_test_lookup 的存在，是因为调用方用品牌名称（“Signatera”）而不是代码（“0340U”）来指明检测项目，且目录中的其他内容都无法将两者对应起来（fleet #2426）。

来源，以及它为何是唯一来源。 CMS 的《高级诊断实验室检测项目列表》 （https://www.cms.gov/files/document/advanced-diagnostic-laboratory-tests-under-medicare-clfs.pdf） 列出了 18 项检测的代码、实验室、专有检测名称、批准日期和初始期间支付金额。这是美国联邦政府作品（17 USC 105）。已检查并排除的来源：

• AMA PLA 长描述符 PDF——“CPT® Copyright 2026 American Medical Association. All rights reserved.”此外，它只列出最新周期中变更的代码（共 143 个），其中不包括 0340U。
• Palmetto MolDX DEX 注册表——即使是“公共用户”目录，也需要注册账户，并且不向公共用户公开 Z 代码。这是一道身份验证门槛。
• CMS Coverage API 文章代码表——需要调用方提供 CMS/AMA 许可令牌（medicare-coverage 已采用这种方式）。
• NCBI GTR——收录了 Signatera 和 Guardant360，但它们的 cptcode 字段为空。

因此，原先的覆盖范围仅限 ADLT，而 fleet #2458 测出了这一做法的代价：Oncotype DX（81519，属于 I 类 MAAA 代码，并非 ADLT）有 5/5 次被路由到这里，结果均为 found: false。现在按以下三个来源依次查询：

1. CMS ADLT 列表（下文的 src/adlt.ts）。
2. MAAA 品牌表（src/brand-codes.ts）——非 ADLT 品牌检测项目，其专有名称与 CPT 附录 O 中的代码相关联，并且在 CMS MCD 上各自有品牌名称对应的 MolDX 计费文章，或所属类别的 MolDX 计费文章（Oncotype DX 乳腺癌/DCIS/结肠癌/前列腺癌、Prosigna、MammaPrint、EndoPredict、Breast Cancer Index、Cologuard、Prolaris、Decipher、Afirma、ConfirmMDx、4Kscore）。只保留品牌 -> 代码 -> 实验室等事实信息，绝不复制 AMA 描述符文本。已核实每个代码在 2026-09-26 均有 CLFS 费率。添加条目时：在公开来源中确认配对关系，确认 medicare_lab_rate 有费率，并将 coverage_topic 设为实时 MolDX 文章标题中的短语。
3. NCBI GTR，实时查询——适用于执行检测的实验室已登记 CPT 代码的情况（例如 Afirma -> 81546、Decipher -> 81542）。标注为实验室报告的信息。数据较少：Oncotype DX 和 Signatera 在此处都没有代码，因此它是最后一个来源。

在所有来源中都找不到的检测项目会返回 found: false, reason: brand_not_found，其中 sources_checked 会列出全部三个来源，并指向 medicare_lab_rate。

复制数据，而非代理查询。 该列表是没有 API 的两页 PDF，而网关没有 PDF 解析器，因此条目直接内置在 src/adlt.ts 中。PDF 的“Test Descriptor”列包含 AMA PLA 文本，不会被复制。每次调用都会向该 PDF 发送 HEAD 请求，并将其 Last-Modified 与快照的值进行比较。如果 CMS 重新发布了文件，响应会包含 snapshot_current: false。刷新步骤：下载 PDF，提取文本（pypdf 可用），更新 src/adlt.ts 中的条目，并更新 ADLT_DATA_AS_OF 和 SNAPSHOT_LAST_MODIFIED。

覆盖范围。 每项检测都有一个 coverage_topic，这是我们定义的短语，不是 CMS 的用语。它与该检测类别对应的 MolDX LCD/文章系列标题相匹配（对于 Signatera，是“微小残留病”）。该工具会读取无需密钥、实时更新的 CMS Coverage API 报告，并返回标题相符的有效 LCD 和计费文章。已废止的条目只有在设置 include_retired: true 时才会返回。这一点很重要，因为承包商会以新编号重新发布 MolDX 政策：Noridian 的 L38816 和 A58456 于 2026-02-05 废止，并由 L38814 和 A58454 取代。某项检测是否列出，应以计费文章的代码表为准，而不是标题匹配结果。

年份并非细枝末节

费用表每年都会更新，NCCI/CLFS 每季度更新。以 2024 年费率为 2026 年的手术报价，会导致错误金额并带来计费后果，因此每个响应都会注明所用年份（按季度更新的内容还会注明季度），并在调用方未指定年份时设置 year_was_defaulted。如果请求的年份尚未加载，则返回 year_not_loaded，而不会悄悄改用其他年份的费率作答。

地区不等于州

Medicare 按地理地区支付。仅加利福尼亚州就有九个地区。同一次办公室就诊（99213，2026 年）的支付金额如下：

地区	非机构场所
加利福尼亚州贝克斯菲尔德	$99.52
阿拉巴马州	$87.79

州级结果会掩盖 13% 的差异。medicare_physician_payment 会明确解析地区，说明解析结果，并列出匹配的其他地区，以便调用方选择其他地区。

支付金额按实际公式计算，并返回计算过程，便于审计：

((work RVU × PW GPCI) + (PE RVU × PE GPCI) + (MP RVU × MP GPCI)) × conversion factor

同时给出机构场所和非机构场所的金额——手术在医院的支付金额较低，因为机构会单独收取自己的费用。

两个代码能否同时计费——完整的 PTP 基准数据

check_code_pair 和 explain_ncci_edit 现在覆盖完整的 NCCI 手术与手术（PTP）编辑基准数据，而非滚动变更窗口（fleet #1293，2026-09-07）。 CMS 在 AMA CPT 许可确认页面（cms.gov 上的 /license/ama?file=...）后提供完整的 PTP 编辑表。Bruce 于 2026-09-07 通过 Needs Bruce 仪表板授权代表公司接受该许可；在任何数据交付之前，已通读许可全文——有关引用条款及为何此数据包的服务方式符合许可条款的理由，请参阅下文“NCCI PTP 许可”。

已加载：2026 年第 3 季度基准数据（v322r0，生效日期为 2026-07-01——实际生效中的最新版本；摄取时 CMS 已发布 2026 年第 4 季度数据，但该版本要到 2026-10-01 才生效，使用它会以明天的规则回答今天的查询）。8 个基准文件（执业医师 + 医院，每类代码范围各拆分为 4 个文件）包含 4,498,118 条原始历史事件行——同一个 (column1, column2) 组合多年来可能有多次新增、删除和重新新增记录——经合并后得到 4,109,749 个不同组合：保留每个组合尚未结束的（当前有效）记录，否则保留最近关闭的记录。随后按顺序在基准数据之上重新应用此前的 2025q1..2026q3 季度变更文件，因此，季度文件中记录为已删除的组合不会被较早的基准行重新恢复。

现在，未找到的回答意味着 CMS 从未为该组合记录过 PTP 编辑——而不只是“在此变更窗口内没有记录到变更”。此前的范围限制正是本次 fleet 任务要解决的问题。medicare_code_units_limit 仍是独立的单位数编辑（针对单个代码，而非代码对），从未受到此限制的影响。

NCCI PTP 许可

CMS 的许可点击确认页面（CMS 在其整个 AMA CPT 衍生文件系列中使用相同的标准条款——医师费用表、MUE 和 PTP 下载文件都带有这些条款）相关内容如下：

CPT 代码、描述及其他数据仅受 1995-2025 American Medical Association 版权保护。保留所有权利……您、您的员工和代理人仅获授权在美国境内，于您所在组织内部使用 Centers for Medicare and Medicaid Services（CMS）以下授权材料中所含的 CPT，且仅供您本人、员工和代理人使用。使用范围仅限于 Medicare、Medicaid 或 CMS 管理的其他计划……禁止本文未授权的任何用途，包括……复制 CPT 以转售和/或许可，将 CPT 副本转交给不受本协议约束的任何一方，创建 CPT 的任何修改版或衍生作品，或将 CPT 用于任何商业用途。

若按最字面含义解读，“内部使用”和“仅限 CMS 管理的计划”将禁止几乎所有第三方对任何 Medicare 费用表数据的商业再利用——但整个医疗 IT 行业每天都在运作，实际上并未采用这种解读（医疗索赔清算所、EHR 供应商和计费软件都在商业场景中引用 CPT 代码）。本数据包现有且已发布的设计采用了对首句的行业标准解读——“CPT 代码、描述及其他数据”才是受版权保护、需许可的材料；按这些代码索引的 CMS 计算所得衍生数值（RVU、支付金额、编辑修饰符指示符）属于联邦工作成果，因此会予以返回，而 AMA 自身的描述性文本则从未存储或提供。PTP 基准数据自身的“PTP Edit Rationale”列（由 CMS 编写、约含 12 种类别原因，例如“医疗/外科实践标准”）也不会存储，纯粹是为了使此项加载严格兼容现有表结构（不更改架构），而非因为该内容看起来像 AMA 内容。这与本数据包中 RVU/CLFS/MUE 数据一贯采用的原则相同；PTP 点击确认页面并未引入本数据包其余部分尚未遵循的新禁令，但此处仍标出“内部使用”／“CMS 管理的计划”措辞按字面解读时的宽泛适用范围，供审查本数据包许可风险的人参考。

不提供手术项目描述——DMEPOS 除外

每个 PFS/CLFS 源文件开头都写着 “CPT codes, descriptions and other data only are copyright American Medical Association”。RVU 文件明确限定了范围——仅代码和描述——因此，CMS 计算所得的数值属于联邦数据并会予以返回，而 AMA 的描述性文本既不存储也不提供。调用方传入其已持有的代码。

DMEPOS 是有意设定的例外。 它使用 HCPCS Level II 代码（E/K/L/A 代码），这些代码由 CMS 自行维护——不同于 CPT（HCPCS Level I），后者受 AMA 版权保护。DMEPOS 源文件自身的 DMEREAD/DMEBACK 文档中完全没有 AMA／版权声明（已核查），因此 medicare_dmepos_rate 会返回代码描述。

OPPS——医院门诊部获得的支付金额

medicare_opps_rate 回答同一个“Medicare 支付多少”的问题，但针对的是医院门诊部理赔，而非医生诊所（medicare_physician_payment）或实验室（medicare_lab_rate）。数据来源：CMS 的 OPPS Addendum B，即按 HCPCS 代码提供的季度全国支付费率文件。数据规模：CY2026 10 月版共 19,278 行——体量较小，可一次性完整加载，结构与本工具包中已有的 clfs_rates/dmepos_rates 相同。

器械和药品/生物制品的临时支付状态由状态指标表示，而非单独的列。 CMS 在 Addendum B 中的“Calendar Year 内药品和器械临时支付到期时间”列，实际上并非可用的日期字段——经核对 CY2026 10 月版，该列所有非空值都是意外出现的变更标记，而不是日期。可靠的信号是状态指标本身：SI='H' 表示临时支付器械类别（只要器械保有该状态，就会在标准 APC 金额之外单独支付；通常从上市起持续 2-3 年，之后 CMS 会重新定价，且往往会归入打包支付的 SI='N'），SI='G' 表示临时支付药品/生物制品。每个响应中的 device_pass_through/drug_or_biological_pass_through 都是根据 SI 推导的，而非来自到期时间列。

打包支付代码（SI='N'，以及其他若干状态指标）会返回有效的 status_indicator 和 status_indicator_meaning，但 apc: null，且没有支付费率——这是正确、正常的答案：OPPS 只会将该代码作为与之同时计费的某项手术的一部分支付，绝不会单独支付。CardioMEMS（C2624，可植入肺动脉压力传感器）就是一个典型示例：它上市已久，不再属于临时支付项目（SI='N'，打包计入植入手术 33289 的支付金额）；这是符合预期的当前状态，而非数据缺失。

OPPS 没有简短描述——混合代码类型文件

Addendum B 自身的页眉注明 “CPT codes and descriptions only are copyright ... American Medical Association”。该文件在同一描述列中混合了受 AMA 版权保护的 CPT（HCPCS Level I，数字代码，如 33289）和归 CMS 所有的 HCPCS Level II 代码（如 C2624），且没有逐行的架构信号可区分两者。与 medicare_dmepos_rate 不同（仅包含 Level II，因此描述可安全地视为归 CMS 所有），medicare_opps_rate 遵循更严格的 pfs_rvu 规则：此表中的任何代码都不存储描述。调用方需传入自己已有的代码。

DMEPOS 按州而非地区支付

Medicare 按州（而非医生收费表地区）支付 DMEPOS，每个州分别提供农村和非农村金额。CMS 的原始文件每个（HCPCS，修饰符）组合占一行，包含 53 个州/地区列 × 2（非农村/农村），共 106 个费率列；本工具包保留该行粒度，并将 106 个列合并到一个 JSONB 映射中，而非展开成每个版本约 374,000 行。medicare_dmepos_rate 始终返回这两个数值，并标明各自类别；若某州没有单独调整的农村金额，也会明确说明（这是原始文件中的真实“无调整”事实，并非缺失值），而不是只返回一个裸 null。

刷新

node scripts/ingest-medicare-pricing.mjs                    # current vintages: RVU, GPCI, CLFS, MUE
node scripts/ingest-medicare-pricing.mjs --year 2025 --rvu rvu25d --clfs 25clabq4

node scripts/ingest-ncci-ptp.mjs                             # PTP quarterly change overlay (default: 2025q1..2026q3)
node scripts/ingest-ncci-ptp.mjs --quarters 2026q4            # add just the newest quarter on a refresh

node scripts/ingest-ncci-ptp-baseline.mjs --dir /path/to/8-zips  # full PTP baseline re-load (rare — new CMS vintage only)
                                                                  # ALWAYS re-run ingest-ncci-ptp.mjs immediately after —
                                                                  # the quarterly overlay must land on top of the baseline,
                                                                  # not the other way around (see script header comment).
                                                                  # Requires manually downloading the 8 baseline zips
                                                                  # through the CMS AMA-licence click-through first — no
                                                                  # automated fetch can complete that flow (503s to curl
                                                                  # and to a bare browser GET of the file URL; only a real
                                                                  # interactive click on the license page's Accept button
                                                                  # works).

node scripts/ingest-dmepos.mjs                                # newest DMEPOS release (default: 2026 release C)
node scripts/ingest-dmepos.mjs --year 2026 --release D         # add a new release when CMS posts one

node scripts/ingest-opps.mjs                                   # newest OPPS Addendum B release (default: 2026 October)
node scripts/ingest-opps.mjs --year 2026 --month january       # add a new quarterly release when CMS posts one

撰写本文时已加载：19,226 条 RVU 行、109 个地区、2,081 条实验室费率、3,531 条 DMEPOS 代码／修饰符行（2026 年 C 版，每个州／地区各一条）、19,278 条 OPPS 附录 B 行（CY2026 年 10 月／Q4）、33,354 条 MUE，以及 4,109,749 个不同的 NCCI PTP 配对——完整的 CMS 基线（2026q3， v322r0），并叠加 2025q1..2026q3 季度变更文件（fleet #1293，2026-09-07；取代了之前仅覆盖 182,286 个配对的变更窗口范围）。所有加载器都会拒绝将空解析报告为成功。

ingest-opps.mjs 会从 OPPS 附录 B 发布页面解析当前下载内容，采用与 ingest-dmepos.mjs 相同的模式。该发布页面自身的链接会跳转到 CMS 的 /apps/ama/license.asp?file=... AMA 许可点击确认页面——但与本项目包中其他位置的 NCCI PTP 基线不同，底层文件实际上并未受限：直接获取纯 https://www.cms.gov/files/zip/<name>.zip URL（完全绕过 license.asp）即可返回 zip，无需点击确认、Cookie 或 Referer——已于 2026-10-21 实测验证。脚本会从发布页面提取该直接 URL 并获取文件，不会访问 license.asp。

ingest-dmepos.mjs 会从 DMEPOS 发布子页面解析当前下载内容，而不是猜测 zip 文件名——CMS 的 DMEPOS 命名并不稳定（发布页面在文件发布前会返回 404，旧版发布 URL 也曾通过 301 重定向到重命名后的路径），因此每次运行都会读取 .../dmepos-fee-schedule/dme<yy>[-<letter>]，查找当前的 .zip href，采用与 ingest-medicare-pricing.mjs 处理 PFS RVU 页面时相同的模式。

ingest-ncci-ptp.mjs 按设计采用增量式／幂等方式——重新运行完整的默认时间窗口是安全的（按 service_type,column1,column2 执行 upsert），而在 --quarters 中添加新季度则可向前扩展时间窗口，无需重新获取历史数据。

快速开始

将其添加到你的 MCP 客户端（Claude Desktop、Cursor、Windsurf 等）：

{
  "mcpServers": {
    "medicare-pricing": {
      "url": "https://gateway.pipeworx.io/medicare-pricing/mcp"
    }
  }
}

此端点实际提供的内容

https://gateway.pipeworx.io/medicare-pricing/mcp 上的 tools/list 会返回上表中的工具，以及共享的 Pipeworx 元工具——ask_pipeworx、 discover_tools、search_within、remember／recall 及其他整个网关范围内的工具。因此，你看到的工具数量会多于此表：目前，单个功能包端点除了列出该包自身的工具，还会列出约 30 个共享工具。连接的 initialize 响应会说明其确切范围，是查询特定日期范围的权威答案。

这是有意为之，并非意外复用。元工具让受限连接也能通过 ask_pipeworx 回答此功能包未涵盖的问题；该工具会在整个目录中路由，因此你无需再添加第二个 MCP 服务。目前无法挂载不含这些元工具的功能包端点；如果额外的架构定义占用的上下文超出了路由功能的价值，请连接一次完整网关，而不是连接多个功能包端点。

也可以连接完整的 Pipeworx 网关，直接获取每个功能包列出的所有工具，而不只是此功能包的工具：

{
  "mcpServers": {
    "pipeworx": {
      "url": "https://gateway.pipeworx.io/mcp"
    }
  }
}

两个 URL 都连接到同一个网关和相同的 1882+ 个数据源。唯一的区别在于哪些功能包的工具会被直接列出；从任一端点都可以通过 ask_pipeworx 访问所有工具。

没有 MCP 客户端？通过 HTTP 调用

curl -X POST https://gateway.pipeworx.io/v1/tools/medicare_physician_payment \
  -H 'Content-Type: application/json' \
  -d '{"code":"99213","locality":"CA"}'

首次调用无需账号。检查任意工具：GET https://gateway.pipeworx.io/v1/tools/medicare_physician_payment。查找工具：使用 {"query":"..."} 向 https://gateway.pipeworx.io/v1/tools/search_packs 发送 POST 请求。

独立运行（无需网关账户）

此软件包也可以作为本地 stdio MCP 服务运行——无需 Pipeworx 账户，也无需与网关往返通信：

{
  "mcpServers": {
    "medicare-pricing": {
      "command": "npx",
      "args": ["-y", "@pipeworx/mcp-medicare-pricing"]
    }
  }
}

也可以直接运行，确认它能够启动：

npx -y @pipeworx/mcp-medicare-pricing

它通过 stdin/stdout 使用 MCP 通信，并响应 initialize/tools/list/tools/call，但仅提供此软件包的工具——不包含上文网关连接所添加的任何共享元工具。相同的源代码，相同的工具，无需 ask_pipeworx 路由。

使用 ask_pipeworx

除了直接调用工具，你也可以用通俗易懂的英语提问——此方式既适用于上述软件包端点，也适用于完整网关：

ask_pipeworx({ question: "your question about Medicare Pricing data" })

网关会选择合适的工具，并自动填写参数。

更多信息

• 文档和指南
• pipeworx.io

许可证

MIT