clinical-case-report

临床病例报告技能

生成结构化的医学病例报告，用于临床查房、会议或文档记录。输出遵循全球医院通用的标准医学格式。

你将生成的内容

一份单页 HTML 病例报告（index.html）。内容因格式而异（参见 references/case-formats.md — 在步骤 0 中选择）：

SOAP / 会议格式：

• 患者身份信息 — 年龄、性别、主诉
• 现病史（HPI） — 按时间顺序叙述，包含相关阳性和阴性表现
• 既往病史、用药情况、过敏史
• 系统回顾
• 体格检查 — 按系统记录检查结果
• 生命体征 — 使用带参考范围和标记的表格呈现
• 检查结果 — 实验室检查结果和影像学发现
• 评估 — 主要诊断和鉴别诊断（3–5 项），并说明每项的临床推理
• 管理计划 — 按问题整理，基于循证医学

简要查房格式（每日复查、病房查房、交接、ICU、值班后）：

• 身份信息行 — 年龄、性别、入院天数、主要问题
• 间隔事件 / 当前状态 — 上次复查以来的变化
• 活动性问题 — 编号列表
• 按问题制定计划 — 针对每个活动性问题采取简洁措施
• 不包含完整现病史和系统性体格检查

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分步工作流

步骤 0 — 加载参考文件

开始前，阅读以下两个参考文件：

1. references/case-formats.md — 根据用户的上下文，使用此文件选择正确的输出格式（SOAP、会议或简要查房）
2. references/checklist.md — 全程牢记 P0 门槛；输出最终内容前，必须通过所有 P0 项目

步骤 1 — 解析需求

阅读用户的提示词并提取以下信息：

• 患者年龄和性别
• 主诉或就诊问题
• 用户提供的生命体征、实验室检查或影像学检查结果
• 临床场景：急诊、病房查房、病例讨论会、门诊等
• 专科背景：心脏病学、急诊医学、内科学等

如果缺少主诉或就诊问题：

• SOAP / 会议：继续前先提出一个澄清问题。未获得答复前不要继续。
• 简要查房：如果已有入院问题或身份信息行（例如“感染性休克 ICU 第 3 天复查”），则直接继续，无需单独提供主诉。

步骤 2 — 构建临床叙述

**对于 SOAP / 会议格式输出：**以标准临床风格，使用连贯的叙述撰写现病史：

“患者为一名 [年龄] 岁 [性别]，既往有 [相关既往病史]，因 [主诉] 就诊。症状于 [时间线] 开始，特点为 [性质、严重程度、放射情况]。伴随症状包括 [列表]。相关阴性表现包括 [列表]。”

现病史必须按时间顺序撰写。包含时间线标记（“就诊前 2 小时”“昨天早晨起病”）。

对于简要查房格式输出（每日复查、病房查房、交接、ICU、值班后）：跳过完整现病史和体格检查，改为生成：

• 身份信息行：“[年龄][性别]，入院第 [N] 天，[主要问题]”
• 间隔事件 / 当前状态：上次复查以来的变化
• 活动性问题：编号列表
• 按问题制定计划：针对每个活动性问题采取简洁措施

步骤 3 — 生成生理上一致的临床数据

如果用户未提供具体数值，请生成与诊断内部一致的数值：

一致性检查（典型模式）：

• 休克患者通常会出现：HR >100、SBP <90、乳酸升高、毛细血管再充盈受损——但药物（β 受体阻滞剂）、年龄或休克类型（神经源性、脊髓性）可能改变这一模式
• 肺炎通常表现为 WBC 升高、CRP 升高、体温 >38°C——但也存在无发热性肺炎，尤其见于老年人或免疫功能低下者
• STEMI 通常表现为相邻导联 ST 段抬高和高敏肌钙蛋白升高——但早期就诊时肌钙蛋白可能最初正常；并非所有情况都必须检测 CK-MB
• 脓毒症通常表现为 WBC 升高或降低、乳酸升高 >2、体温异常——但早期代偿期脓毒症可能生命体征正常
• 实验室检查单位必须符合惯例：肌酐使用 µmol/L 或 mg/dL（注明所用单位），葡萄糖使用 mmol/L，血红蛋白使用 g/dL

关键规则——保留用户提供的数据：

• 切勿覆盖用户明确提供的数值
• 如果用户提供的数值与诊断的典型情况不符，应保留该数值，并在评估中说明这种非典型表现，而不是强行套用典型数值
• 切勿生成与所述诊断相矛盾的数值

步骤 4 — 撰写评估

评估部分必须包含：

1. 主要诊断：在第一行明确写出
2. 临床推理：用一句话说明该诊断为何最有可能
3. 鉴别诊断：恰好列出 3 至 5 项，每项用一句话说明支持或排除该诊断的证据
4. 风险分层：在适用时纳入经验证的临床评分（ACS 使用 TIMI、ACS 使用 GRACE、STEMI/心源性休克使用 Killip 分级 + 休克指数、肺炎使用 CURB-65、脓毒症使用 qSOFA、PE 使用 Wells 等）。对于 STEMI/心源性休克病例，Killip 分级和休克指数联合使用即可作为充分的风险分层。

步骤 5 — 撰写管理计划

计划必须满足以下要求：

• 具体：写明药物名称、剂量、给药途径和频率。不要只写“开始抗生素治疗”——应写成“哌拉西林-他唑巴坦 4.5g 静脉注射，每 8 小时一次，持续 5 天”
• 按问题组织，使用编号标题
• 循证：管理措施必须符合该诊断当前的标准治疗
• 完整：包括需开具的检查、监测参数、需请求的会诊以及处置去向

如果不确定具体剂量，请写“[药物名称] — 剂量按当地处方集/方案执行”，而不要臆造剂量。

重要——处方安全

生成的计划必须：

• 标注为教育/模拟用途，不可替代临床医生的判断
• 如果简要病情中缺少用药所需的患者变量（体重、肾功能、过敏史），应使用“按当地处方集/方案执行”的表述
• 如果未提供相关患者数据，应在给出用药建议前列出关键禁忌证和未知信息
• 在缺乏完整患者背景（过敏状态、肾/肝功能、妊娠状态、体重、抗凝情况/出血风险）时，切勿声称计划是“最终方案”或“标准治疗”
• 在 HTML 输出中包含免责声明页脚，说明病例仅用于教育和文档记录

步骤 6 — 编写 index.html

HTML 输出要求：

• 使用专业的医疗文档排版字体（优先使用 Georgia 或系统衬线字体）
• 白色背景、深色文字，适合打印
• 使用 HTML <table> 元素呈现生命体征和实验室结果
• 将关键发现（ST 段抬高、肌钙蛋白升高、血压偏低等）置于带红色左边框、视觉上醒目的提示框中
• 设置 @media print CSS 规则，确保文档可在 A4/Letter 纸张上清晰打印
• 为每个主要部分添加 data-od-id 标记，以便评论模式定位：

<section data-od-id="hpi">...</section>
<section data-od-id="vitals">...</section>
<section data-od-id="pmh">...</section>
<section data-od-id="examination">...</section>
<section data-od-id="investigations">...</section>
<section data-od-id="assessment">...</section>
<section data-od-id="plan">...</section>

步骤 7 — 根据 references/checklist.md 进行自检

输出 <artifact> 前，运行 references/checklist.md 中的所有 P0 项。 所有 P0 项都必须通过。输出前修复所有未通过项。