clinical-case-summary

临床病例摘要技能

生成用于教育、文档记录和交接的结构化临床病例摘要。

警告：仅用于文档记录和教育目的。所有临床内容都必须由合格的医疗专业人员审核。本内容不构成临床建议。

必填输入

• 用途（病例陈述／交接／病例报告／教育／多学科团队摘要）
• 患者详情（匿名化——年龄、性别、相关背景）
• 主诉和病史
• 检查结果
• 检查项目及结果
• 诊断或鉴别诊断
• 管理和治疗
• 结局（如已知）
• 格式偏好（SBAR／SOAP／标准临床格式／叙述式）

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格式 A：SBAR（交接／转诊）

S — 情况 [患者标识（匿名化）、所在位置、联系原因（一句话）]

B — 背景

• 年龄／性别／相关既往病史
• 当前入院详情
• 相关药物和过敏史
• 简要相关社会史

A — 评估

• 当前临床状况
• 相关生命体征
• 关键检查结果
• 初步诊断或鉴别诊断
• 近期检查项目及结果

R — 建议

• 需要接收方做什么
• 紧急程度
• 已采取的即时措施
• 问题或顾虑

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格式 B：SOAP 病程记录

S — 主观信息 [用患者自己的话描述主诉。症状史：起病时间、持续时间、性质、严重程度、伴随症状、缓解／加重因素]

O — 客观信息

• 生命体征：[BP、HR、RR、Temp、O2 sats]
• 检查：[系统性检查结果]
• 检查项目：[含参考范围的结果]

A — 评估

• 主要诊断：[附简要依据]
• 鉴别诊断：[按优先级排序并说明理由]

P — 计划

• 即时管理
• 已安排的检查项目
• 已开始的治疗（剂量、给药途径、频率）
• 转诊
• 安全提示：需要留意的情况、何时升级处置
• 随访计划

质量检查

• 患者详情已完全匿名化
• 交接格式中包含过敏史和用药情况
• SOAP 计划中包含安全提示
• 已包含免责声明

反模式

• 不要包含任何可识别患者身份的信息——全名、出生日期、NHS 或 MRN 编号、具体地址必须匿名化或替换为通用标识
• 不要省略临床免责声明——此输出仅用于文档记录和教育目的，不得作为临床建议
• 不要混淆 SBAR 中的建议与治疗计划——R 指需要接收方做什么，而不是完整的管理计划
• 列出鉴别诊断时，必须说明排序依据——不排序的鉴别诊断列表在临床上没有实用价值

示例触发短语

• “为这位患者使用 SBAR 撰写临床交接内容”
• “以 SOAP 格式总结这个病例”
• “为 [临床情景] 撰写病例报告”
• “为这位患者准备多学科团队摘要”