life-health-insurance

人寿与健康保险

适用场景

• 说明人寿、健康、伤残和长期护理（LTC）产品，以及个人市场与团体市场的区别
• 讲解核保流程：风险分类、可保性证明、费率类别、申诉
• 阐明保单机制：保险金额、受益人、附加险、除外责任、可争议期
• 描述健康计划设计：网络、费用分担、基本健康福利（ACA 概述）
• 概述 Medicare/Medicaid 项目背景（不提供参保法律建议）
• 概述理赔与福利管理：人寿身故理赔、健康理赔、申诉、福利说明（EOB）
• 比较分销模式（专属代理人、独立代理人、经纪人、MGA、工作场所）
• 解读人寿与健康保险指标（失效率、持续率、赔付率、MLR、福利比率）
• 概述州 DOI、NAIC、ACA 和 HIPAA 隐私概念，不提供法律或精算签字意见

不适用场景

• 财产险、意外险、一般责任险、工伤保险或商业汽车险 → property-casualty-insurance
• 固定给付养老金、401(k) 或退休计划管理 → pension-retirement-funds
• 赔款发展三角、IBNR、死亡率表构建或指定精算师工作 → actuary
• 精算咨询工作说明书（SOW）、尽职调查项目设计或意见支持治理 → actuarial-consulting
• 对保单措辞、承保争议或监管执法作法律解释 → commercial-counsel
• 企业 FP&A、投资者指标或非保险财务建模 → financial-analyst（如已安装）
• 不涉及保险运营背景的 SOC 2 / ISO 控制映射 → compliance-engineer
• 不涉及保险领域细节的高管战略 → business-consultant

相关技能

需求	技能
财产险与意外险业务线、FNOL、事故发生制与索赔提出制、巨灾再保险	property-casualty-insurance
定价、准备金、三角分析、死亡率/发病率假设	actuary
精算项目范围界定、SOW、尽职调查、意见支持	actuarial-consulting
养老金与退休计划设计、资金筹措、ERISA 背景	pension-retirement-funds
合同审查、保单争议、监管解释	commercial-counsel
财务报表、差异分析、非保险分析	financial-analyst（如已安装）
技术控制证据、审计材料包	compliance-engineer
IFRS 17 / 保险合同计量（会计）	ifrs
反误报提醒分类处理（欺诈/理赔分析）	anti-false-positive-decision-making

核心工作流

1. 项目范围界定

分析前：

1. 细分领域 — 人寿险、健康险或伤残险/长期护理险（DI/LTC）；个人或团体；传统承保或工作场所保险
2. 产品 — 定期寿险、永久寿险、重大医疗保险、自主管理型服务（ASO）、Medicare 补充保险等
3. 决策 — 报价、续保、理赔、福利设计、再保险安排、申报背景
4. 司法管辖区 — 州、ACA 市场、Medicare/Medicaid 项目规则（概述）
5. 重要性 — 保险金额、成员月数、网络、超赔保险、既往理赔经验

参见 references/life_health_insurance_scope.md。

2. 人寿险核保与产品

1. 界定可保利益及目的（保障、遗产、业务）
2. 在适用情况下收集投保申请、化验结果、APS、财务资料以及 MIB/检查资料
3. 确定风险类别（优选、标准、次标准、表定加费）
4. 选择产品：定期寿险、终身寿险、万能寿险、变额寿险（概述其权衡取舍）
5. 设定保险金额、受益人和附加险（保费豁免、意外身故给付等）
6. 承保生效时留意可争议期和自杀条款；跟踪有效保单的变更

参见 references/life_products_and_underwriting.md。

3. 健康险产品与市场

1. 对市场分类：个人 ACA、小型／大型团体、自筹资金 ASO、政府
2. 梳理福利设计：免赔额、定额自付额、共同保险、最高自付额、网络层级
3. 说明团体业务块的风险调整、风险池和止损保险
4. 概述 Medicare（A–D 部分、MA、Medigap）和 Medicaid（仅概述）
5. 根据细分市场匹配分销方式和薪酬（佣金、PEPM、奖金）

参见 references/health_products_and_markets.md。

4. 伤残险、LTC 和附加险条款

1. 区分短期与长期伤残险的定义（概述本职工作与任何职业）
2. 确定等待期、给付期和抵扣项（SSDI、工伤赔偿）
3. 说明 LTC 的触发条件（日常生活活动、认知能力）、给付总额和通胀选项
4. 列出附加险条款：保费豁免、ADB、慢性病、保证可保性
5. 将合同解释问题升级至 commercial-counsel

参见 references/disability_ltc_and_riders.md。

5. 理赔与福利管理

1. 寿险——受理身故理赔、身故证明、受益人核验、可抗辩期检查
2. 健康险——资格、授权、理赔裁定、COB、申诉（内部／外部流程概述）
3. 提供准备金方向性估算；详情交由 actuary
4. 处理欺诈／SIU转介和文档标准
5. 以文件质量审查收尾；将经验数据反馈至核保和产品部门

参见 references/claims_benefits_and_administration.md。

6. 再保险、指标与法规

1. 选择寿险／健康险再保险结构（YRT、共同保险、超额、止损保险）
2. 计算退保率、持续率、赔付率、MLR（健康险），并明确分子口径
3. 在健康险分析中区分常规赔付与大额理赔
4. 概述 NAIC、州 DOI、ACA 改革和 HIPAA 隐私背景（不构成法律建议）
5. 梳理分销经济效益以及 MGA／项目监督

参见 references/reinsurance_metrics_and_regulatory.md。

交付标准

交付内容	最低要求
核保摘要	产品、风险类别、保额／福利、附加险条款、待补充材料
保障／福利备忘录	计划类型、费用分担、网络、主要除外责任；如相关，注明 ACA／ERISA
理赔状态	受理事实、资格／承保立场（初步）、后续步骤
再保险简报	结构、自留额、合约类型、数据要求
指标说明	期间比率、退保率／持续率、MLR 驱动因素、应对措施

务必将初步承保立场和法规意见标注为不构成法律或精算建议；涉及申报、签署核准和争议时，应升级至具备资质的专业人士处理。

何时加载参考资料

• 范围与细分市场 → references/life_health_insurance_scope.md
• 寿险产品与核保 → references/life_products_and_underwriting.md
• 健康险产品与市场 → references/health_products_and_markets.md
• 伤残险、LTC、附加险条款 → references/disability_ltc_and_riders.md
• 理赔与管理 → references/claims_benefits_and_administration.md
• 再保险、指标与法规 → references/reinsurance_metrics_and_regulatory.md