prior-auth-review-skill

事前授权审核技能

概述

此技能可自动执行事前授权（PA）请求的付款方审核流程。它会处理临床文档，根据承保政策验证医疗必要性，并生成附有支持理由的授权决定。

目标用户： 健康保险付款方组织（Medicare Advantage、商业保险、Medicaid MCO）

价值主张： 将 PA 审核时间从 30-60 分钟缩短至 5 分钟以内。对 40-60% 条件明确的案例实现自动批准。

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架构

此技能采用简化的 2 子技能工作流：

Subskill 1: Intake & Assessment
  ↓ (validates data, extracts clinical info, assesses medical necessity)
Subskill 2: Decision & Notification
  ↓ (generates auth decision with provider notification)

ONLY REVIEW THE SUBSKILL FILES WHEN THEY ARE NEEDED, DONT PRE-READ THE WHOLE SKILL ON BOOTUP

Output: Authorization Decision Package

路标文件

waypoints/
├── assessment.json          # Subskill 1 output (consolidated)
└── decision.json           # Subskill 2 output (final decision)

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前提条件

所需 MCP 服务

此技能需要 3 个医疗保健 MCP 连接器：

1. CMS Coverage MCP Connector - Medicare 承保政策（NCD、LCD）
2. ICD-10 MCP Connector - 诊断代码验证与查询
3. NPI MCP Connector - 通过 NPPES 验证医疗保健服务提供者

有关工具用法、参数和 CMS 网络资源的详细信息，请参阅 references/01-intake-assessment.md。

MCP 调用通知

执行过程中，技能会在每次调用 MCP 连接器前后显示通知：

• 调用前：“正在通过 NPI MCP Connector 验证服务提供者凭证……”
• 调用后：“NPI MCP Connector 已成功完成 - 已验证服务提供者：Dr. [Name]”
• 调用前：“正在通过 ICD-10 MCP Connector 验证诊断代码……”
• 调用后：“ICD-10 MCP Connector 已成功完成 - 已验证 [N] 个代码”
• 调用前：“正在通过 CMS Coverage MCP Connector 搜索承保政策……”
• 调用后：“CMS Coverage MCP Connector 已成功完成 - 找到政策：[Policy ID]”
• 调用前：“正在通过 CMS Fee Schedule 验证操作代码……”
• 调用后：“已通过 CMS Fee Schedule 验证 CPT/HCPCS 代码 - 已检查 [N] 个代码”

文件结构

完整的目录结构和文件说明，请参阅 README.md 的 File Organization 部分。

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决策政策

此技能执行决策政策规则，用于在验证检查失败时确定结果。该政策兼顾法规合规、患者安全和运营效率。

请参阅 references/rubric.md，了解以下内容：

• 完整的决策政策矩阵（严格与宽松执行）
• 详细的决策逻辑流程和伪代码
• 覆盖权限规则
• 自定义示例（宽松模式、严格合规模式、自动批准模式）

快速摘要：

• 严格政策 → 自动拒绝（服务提供者验证、无效代码、标准未达成）
• 宽松政策 → 自动暂缓（证据不足、缺少政策）
• 默认回退 → 暂缓（情况不明确时）

要为组织自定义决策逻辑，请编辑 references/rubric.md。

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使用方法

处理 PA 请求

只需调用此技能：

Use the prior-auth-review-skill

此技能将：

1. 检查未完成的请求（如有则自动恢复）
2. 收集 PA 请求详情
3. 执行子技能 1：受理与评估
4. 执行子技能 2：决策与通知
5. 输出授权决定包

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执行流程

调用此技能时：

启动：检查 MCP 配置

继续之前，请确认所需的 MCP 连接器可用。

检查以下 MCP 连接器：

1. CMS Coverage MCP - 承保政策查询所需
2. ICD-10 MCP - 诊断代码验证所需
3. NPI MCP - 服务提供者验证所需

如果未配置任何 MCP 连接器：

显示错误并退出：

“缺少所需的 MCP 连接器：[缺失连接器列表]。此技能需要全部三个医疗保健 MCP 连接器才能运行。请配置缺失的连接器，然后重试。设置说明请参阅 README 的 Prerequisites 部分。”

退出技能。

如果所有 MCP 连接器均可用： 静默继续下一步。

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启动：请求输入文件

提示用户提供输入文件或使用示例数据。

显示以下提示：

Prior Authorization Review requires the following input files:

REQUIRED FILES:
1. Prior Authorization Request Form (PDF) - Contains member info, requested service, provider details
2. Clinical Notes / H&P (PDF) - History and physical examination documentation
3. Diagnostic Imaging Reports (PDF) - CT, MRI, X-ray, or other imaging results
4. Laboratory Results (PDF) - Relevant lab work supporting medical necessity
5. Additional Supporting Documentation (PDF, optional) - PFTs, specialist consults, etc.

OPTIONS:
(A) Upload your own files - Provide paths to each required document
(B) Use sample files - Load pre-configured sample case (CT-guided lung biopsy)

Enter your choice (A/B): ___

如果用户选择 (A) - 上传自己的文件：

• 提示用户提供每个必需文件的路径
• 验证文件存在且可读
• 保存文件路径，供子技能 1 使用
• 设置 using_sample_files = False

如果用户选择 (B) - 使用示例文件：

• 从 assets/sample/ 加载示例文件：
  • 01_Prior_Auth_Request_Form.pdf
  • 02_Clinical_Notes_H_and_P.pdf
  • 03_CT_Chest_Report.pdf
  • 04_Laboratory_Results.pdf
  • 05_Pulmonary_Function_Tests.pdf
• 显示：“正在加载示例案例：针对 1.2cm RUL 结节进行 CT 引导下经支气管肺活检”
• 设置 using_sample_files = True
• 演示模式说明： 使用示例文件时，示例数据包含演示用 NPI（1234567890）和示例成员 ID（1EG4-TE5-MK72）。此组合会触发演示模式，仅跳过对该特定提供者的 NPI MCP 查询。其他所有 MCP 调用（ICD-10 验证、CMS 承保政策搜索）均正常执行。

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启动：检查是否存在现有申请

检查 waypoints/assessment.json 是否存在：

• 如果存在且尚未完成：

  Found incomplete PA request: [Request ID]
  Resume this request? (Y/N): ___
  

  • 如果选择 Y：加载评估并继续子技能 2
  • 如果选择 N：归档并开始新申请

• 如果不存在：

  • 从子技能 1 开始

子技能 1：受理与评估

执行： 阅读并遵循 references/01-intake-assessment.md

功能：

1. 收集 PA 申请信息
2. 验证提供者资质和代码（并行 MCP 调用）
3. 搜索承保政策
4. 提取临床数据
5. 根据政策标准评估医疗必要性
6. 生成建议（APPROVE/DENY/PEND）

输出： waypoints/assessment.json（汇总）

耗时： 3-4 分钟

询问用户：

Ready to proceed to Subskill 2? (Y/N): ___

• 如果选择 Y：继续子技能 2
• 如果选择 N：保存并退出

子技能 2：决策与通知

执行： 阅读并遵循 references/02-decision-notification.md

功能：

1. 加载子技能 1 的评估结果
2. 确认或覆盖建议
3. 生成针对具体决策的内容：
   • 批准： 授权编号、有效日期、限制条件
   • 拒绝： 具体原因、政策引用、申诉权利
   • 待定： 文档要求、提交截止日期
4. 创建提供者通知函
5. 记录审计轨迹

输出：

• waypoints/decision.json（最终决策）
• outputs/notification_letter.txt（提供者通知）

耗时： 1-2 分钟

最终摘要

显示简洁的完成消息，包括：

• 申请详情（ID、成员、服务、决策结果）
• 授权编号和有效日期（如已批准）
• 生成的文件（航点文件和通知函）
• 根据决策类型提供后续步骤

向用户提供以下选项：

1. 查看决策函
2. 开始新的 PA 审核
3. 退出

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错误处理

缺少 MCP 服务： 如果所需的 MCP 连接器不可用，显示错误并列出缺少的连接器，然后 Removefully。

缺少子技能前置条件： 如果在没有 waypoints/assessment.json 的情况下调用子技能 2，通知用户先完成子技能 1。

文件写入错误： 如果无法写入航点文件，显示包含文件路径的错误，检查权限/磁盘空间，并提供重试选项。

数据质量问题： 如果临床数据提取置信度 <60%，向用户显示警告、置信度分数和低置信度区域。提供以下选项：继续、请求补充文档或中止。

对于所有错误，都应提供清晰、可执行的消息和解决选项。

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质量检查

完成工作流之前，请验证：

• 已创建所有必需的航点文件
• 已记录清晰的决策理由
• 已填充所有必需字段
• 已成功生成输出文件

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实施要求

1. 始终读取子技能文件： 不要凭记忆执行。请阅读实际的子技能 Markdown 文件并遵循其中的说明。

2. 自动检测是否恢复： 启动时检查是否存在 waypoints/assessment.json。如果存在且状态不是 "assessment_complete"，则询问是否恢复。

3. 并行执行 MCP 调用： 在子技能 1 中，并行执行 NPI、ICD-10 和 Coverage MCP 调用，以优化性能。

4. 保留用户数据： 未经确认或备份，绝不覆盖航点文件。

5. 清晰显示进度： 向用户说明操作期间正在进行的工作（MCP 查询、数据分析）。

6. 优雅降级： 如果缺少可选数据，使用现有数据继续，并说明限制。

7. 验证输出： 继续之前，检查航点文件是否具有预期结构。

MCP 工具调用透明度（必需）

重要： 每次调用 MCP 工具或使用 WebFetch 进行代码验证时：

调用前：

• 显示一条简短通知，说明正在使用哪个连接器以及正在查询哪些数据
• 示例：“正在通过 NPI MCP Connector 验证服务提供者凭证……”

收到结果后：

• 简要总结发现
• 示例：“NPI MCP Connector 已成功完成——已验证服务提供者：Dr. [Name]（[Specialty]）”

如果出现问题：

• 说明出了什么问题以及接下来会如何处理
• 示例：“NPI 验证失败——数据库中未找到服务提供者的 NPI。根据政策，这将自动导致拒绝。”

优点：

• 为所查询的所有数据源提供审计跟踪
• 展示审查流程的全面性
• 突显 MCP 连接器的功能
• 让 AI 决策过程透明且可解释
• 帮助用户了解哪些信息会影响建议

要求：

• 每次 MCP/WebFetch 调用前后都显示通知
• 通知应简洁且信息明确
• 始终附上简短的发现摘要
• 适用于所有数据查询：NPI、ICD-10、CMS Coverage 和 CPT/HCPCS 验证

应避免的常见错误

• ❌ MCP 查询失败时不要编造数据
• ❌ 不要跳过前置检查
• ❌ 未检查前不要覆盖现有文件
• ❌ 当前子技能出现错误时不要继续
• ❌ 不要针对相同代码多次调用 ICD-10 MCP
• ✅ 提供清晰、可执行的错误消息
• ✅ 出现问题时为用户提供选项
• ✅ 在每个步骤验证数据质量
• ✅ 尽可能并行执行 MCP 调用

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子技能说明

子技能 1：接收与评估（3-4 分钟）

• 收集 PA 请求详情（成员、服务、服务提供者、临床文档）
• 通过 NPI MCP 验证服务提供者凭证
• 通过 ICD-10 MCP 验证并检索 ICD-10 代码详情（单次批量调用）
• 通过 WebFetch 查询 CMS Fee Schedule 验证 CPT/HCPCS 代码
• 通过 CMS Coverage MCP 搜索承保政策
• 从文档中提取结构化临床数据
• 将临床证据映射到政策标准
• 评估医疗必要性
• 生成建议（APPROVE/DENY/PEND）
• 输出： waypoints/assessment.json（汇总）
• 数据来源： NPI MCP、ICD-10 MCP、CMS Coverage MCP（并行）、CMS Fee Schedule（网页）

子技能 2：决策与通知（1-2 分钟）

• 加载子技能 1 的评估结果
• 确认建议或允许覆盖建议
• 生成授权编号（如果批准）或拒绝理由（如果拒绝）
• 创建服务提供者通知函
• 记录完整的审计跟踪
• 输出： waypoints/decision.json 和通知函