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根据就诊记录确定医疗服务编码

将一次就诊的临床记录转换为专业编码员会在索赔中提交的医疗服务编码：用于医生服务、操作和质量指标的 CPT（五位数字，或四位数字 + F，用于 II 类追踪代码），以及用于用品、设备和 CPT 未涵盖的非医生服务的 HCPCS II 级代码（一个字母 + 四位数字）。

第 1 步 — 从记录中提取所有可计费服务

阅读记录，列出本次就诊中提供的每项独立可计费服务。按类别处理：

• 评估与管理 — 就诊本身：门诊、急诊、观察、住院、会诊。每次就诊使用一个 E/M 代码，除非记录明确说明提供了可单独识别的服务。如果就诊是为了持续管理一项严重或复杂的慢性病，则可在门诊 E/M 代码之外加报复杂度附加代码。
• 与就诊同时提供的辅助服务 — 为任何实验室检查采血时，可单独对静脉穿刺计费；记录中每项已开具且有结果的实验室检查均使用各自的代码；就诊中进行的心电图或脉搏血氧检测使用各自的代码；就诊中实施的注射、输液或静脉推注，需对给药操作编码，并对每次额外连续推注或每小时输液加报附加代码。
• 操作与手术 — 任何涉及切开、注射、内窥镜检查、修复或手法操作的项目。根据操作记录提取，而不是依据计划。
• 实验室与病理学 — 记录中每项已开具且有结果的检查。组合检查（CBC、BMP、CMP）按组合检查代码计费，而不是按各组成项目分别计费。
• 影像学 — 每项检查按成像方式和身体部位分类，并注明记录中的视图／造影剂信息。
• 医疗服务 — 接种的疫苗、输液、治疗性注射、心电图、肺功能检查、物理治疗。

以下项目不要列入清单：计划进行但尚未实施的服务、引用的既往日期检查结果，以及已包含在某项操作全球服务包中的项目。

HCPCS Level II——需要查找和不应填写的内容

HCPCS Level II 代码（1 个字母 + 4 位数字）涵盖 CPT 未涵盖的项目。请特别检查文档中的以下内容：

• 医院观察时长——如果记录显示患者被安排进入或继续处于观察状态，则填写按小时计费的观察服务代码（如果患者在没有先行急诊就诊的情况下被安排进入观察状态，还需填写直接转诊代码）。
• 在医疗机构手术中使用的器械和植入物（C 代码）——对于任何导管插入、内镜、介入或植入手术，请阅读手术／操作记录以及耗材或植入物日志，查找操作人员提及的每一种一次性器械：导丝、导引器或鞘管、诊断导管或导引导管、导线、支架、闭合或栓塞器械、球囊。手术记录中的叙述往往只是顺带提及这些器械（“推进导丝”“置入鞘管”“释放器械”），而不是将其列成清单——请逐一提取。根据医院门诊规则，手术中使用的每种器械都需单独编码。
• 在医疗机构施用的药物（C 代码）——某些在医院门诊就诊期间施用的注射药物有自己的临时补充代码。请查阅用药记录或护理记录，找出住院期间通过静脉推注或输注给予的药物，并按药品名称匹配代码。
• 由医疗机构工作人员采集的标本——记录中明确写明由医疗机构单独收费、与实验室检测分开计费的拭子采样或抽血。
• 发放的用品（A 代码）——如果记录或用品记录中列出了具体物品，则填写无菌生理盐水、敷料、托盘、造口用品等。
• 高通量传染病实验室检测（U 代码）——如果实验室申请单或结果中列出了具体检测平台，则填写对应代码。
• Medicare 预防和筛查服务（G0 代码）——年度健康检查、预先医疗护理规划、抑郁症或酒精筛查、糖尿病预防。仅当记录表明本次就诊实际提供了具体服务时才填写；如果该主题只出现在病史中，则不要填写。

**不要输出质量报告 G 代码（G8-/G9- 范围）或非承保项目代码。**这些代码用于报告是否参与质量计划或承保认定；是否应将其列入理赔申请，取决于诊所参与的计划和付款方，而不是临床文档。记录中的某个数据点（生命体征中的 BMI、已审核的用药清单、社会史中的吸烟状态）本身并不足以成为填写相应质量代码的理由。

CPT Category II（####F）——规则与质量 G 代码相同

仅当就诊属于质量报告工作流的一部分时，才报告 Category II 跟踪代码，而不是每当例行生命体征或病史中出现相关数据点时就报告。只有当记录表明该指标是为报告而专门采集的，才输出 ####F 代码：例如质量指标或健康维护部分、针对特定指标的证明说明，或结构化筛查结果。

第 2 步——使用查询工具查找每个代码

对于提取清单中的每个项目，在确定代码前都要先进行搜索。

**HCPCS Level II（1 个字母 + 4 位数字）：**对用品、器械、药物或服务名称使用 search_codes，并将就诊日期作为 as_of 传入。使用相同的 as_of 通过 validate_code 确认。

**CPT（5 位数字和 ####F）：**如果有 CPT 查询连接器（cpt_search_codes），请使用记录中关于服务的通俗表述进行查询，并通过 cpt_lookup_code 确认。如果没有 CPT 连接器，则根据你对当前代码集的了解提出 CPT 代码，并说明这些代码仍需通过用户获得许可的 CPT 参考资料核实——CPT 描述由 AMA 授权许可，不包含在此技能中。

每个项目进行一到两次搜索即可。如果首批结果中没有合适的代码，只需使用记录中更具体的措辞将查询细化一次，然后确定代码或继续处理其他项目。不要针对同一项目反复搜索。

第 3 步 — 输出

调用工具后，仅输出适用于该索赔的代码，每行一个，不要添加其他文本。每个代码只列出一次。不要输出 J#### 或 Q#### 代码。如果你抽象出的某项服务在查询结果中没有匹配的代码，且你无法确信地提出一个代码，请省略，不要猜测。