root-cause-analysis

根本原因分析编排技能

这项技能可帮助你运用丰田生产方式及其他行业标准技术中经过验证的方法，系统地找出任何问题的根本原因。

快速参考：何时加载哪些资源

问题类型	加载资源	原因
需要了解 5 Whys、鱼骨图、帕累托图、故障树方法	resources/rca-methodologies.md	通过示例逐步学习每种方法
想查找所在领域的常见根本原因	resources/common-root-causes.md	对照已知原因进行模式匹配：软件、硬件、流程、个人
想查看完整的案例分析	resources/example-analyses.md	学习真实案例：软件缺陷、车辆维护、系统故障、个人问题
进阶：需要屏障分析、复杂因果关系映射	resources/advanced-techniques.md	正式方法：故障树、屏障分析、多方法链

核心原则

不要只处理症状——要找到并消除根本原因。 正如丰田生产方式的缔造者大野耐一所说：“反复追问五次为什么，问题的本质及其解决方案就会清晰起来。”

编排流程

阶段 1：问题分类

快速识别问题领域和复杂程度：

问题领域：

• 软件：代码缺陷、系统故障、性能、部署
• 硬件：设备、机械、电气、维护
• 流程：工作流、流程、组织、沟通
• 个人：生活挑战、效率、习惯、身心健康

复杂程度：

• 简单：故障链清晰，可能原因有 1-2 个 → 使用 5 Whys
• 复杂：可能原因不止一个，范围未知 → 从鱼骨图开始
• 关键/安全：风险高，需要严谨分析 → 使用故障树
• 多个问题：存在许多相互竞争的问题 → 先使用帕累托图

操作： 根据分类加载相应的资源文件。

阶段 2：方法选择

根据问题类型选择处理方法：

情况	建议方法	加载
单一且明确的故障	5 Whys	methodologies.md
复杂/存在多种可能性	鱼骨图 → 5 Whys	methodologies.md
优先级相互竞争	帕累托图 → 5 Whys	methodologies.md
安全/高风险	故障树	advanced-techniques.md
流程中断	屏障分析	advanced-techniques.md
模式匹配	常见原因 + 5 Whys	common-root-causes.md

阶段 3：执行与验证

分析期间：

1. 清晰界定问题（内容/地点/时间/影响）
2. 系统地收集证据
3. 应用选定的方法
4. 记录每一步的推理
5. 通过正向/反向测试验证根本原因

完成前：

• 根据证据验证结论
• 检查危险信号（参见 common-root-causes.md）
• 确认是否可采取行动（能否解决这个问题？）
• 制定针对根本原因的解决方案

问题定义框架

分析前，先创建清晰的问题陈述：

必要要素：

• 内容： 可观察到的症状（不是假定的原因）
• 地点： 受影响的位置/系统/组件
• 时间： 时间线、频率、模式
• 影响： 受影响的用户/系统、严重程度

示例： “欧盟地区的用户在 UTC 时间上午 9-11 点的高峰时段，仪表板加载延迟 3-5 秒，每天约有 2,000 名活跃用户受到影响。问题始于 11 月 18 日部署 v2.4 之后。”

收集证据（亲临现场）

遵循丰田的原则——收集事实，而非意见：

主要证据来源：

• 日志、指标、监控数据
• 事件和变更时间线
• 问题发生前的系统/代码/配置变更
• 环境因素（负载、流量、季节）
• 用户报告和复现步骤
• 问题发生前/期间/之后的系统状态

RCA 方法

完整的方法指南请参见 resources/rca-methodologies.md。

资源文件摘要

resources/rca-methodologies.md

全面的方法指南，涵盖：

• 5 Whys：分步流程及软件示例
• 鱼骨图：结构、6M 分类和流程
• 帕累托分析：使用 80/20 法则进行优先级排序
• 故障树分析：自上而下的正式分析
• 屏障分析：检查控制措施失效
• 结构化的 6 阶段 RCA 流程、领域专属指南和模板

resources/common-root-causes.md

按领域分类的模式参考目录：

• 软件工程：代码缺陷、配置、依赖项、部署
• 硬件与设备：机械、电气、操作、维护
• 流程与运营：工作流、设计、资源
• 个人/生活：健康、习惯、环境、技能
• 危险信号、反复出现的主题和模式识别

resources/example-analyses.md

四个完整分析示例：

1. 软件 Bug：JWT 身份验证（5 Whys）
2. 车辆维护：过热（5 Whys）
3. 系统故障：电商结账（鱼骨图 + 5 Whys）
4. 个人效率：错过截止日期（鱼骨图 + 5 Whys）

resources/advanced-techniques.md

用于复杂问题的正式方法：

• 故障树分析：布尔逻辑、安全系统
• 屏障分析：控制措施失效
• 多方法链：复杂编排
• 验证框架：全面测试

此技能的工作方式

1. 明确你的情况：领域、观察结果、证据、时间
2. 推荐方法：复杂度分析、方法、资源
3. 指导分析过程：问题陈述、证据、方法、验证
4. 交付结果：分析、根本原因、解决方案、实施

快速入门：5 分钟 RCA

1. 陈述问题（内容/地点/时间/影响）
2. 第一个 Why：基于事实作答
3. 第二个 Why：深入挖掘
4. 第三个 Why：进一步深入挖掘
5. 验证：修复此问题能否防止问题再次发生？

模板与示例

• resources/rca-methodologies.md 中的 5 Whys 模板
• resources/rca-methodologies.md 中的 鱼骨图模板
• resources/example-analyses.md 中的 完整示例
• resources/example-analyses.md 中的 解决方案结构

后续步骤

1. 确定问题领域（软件/硬件/流程/个人）
2. 从上表加载相应资源
3. 根据复杂度选择方法
4. 遵循资源中的分步流程
5. 验证根本原因（正向/反向测试）
6. 制定可执行的解决方案

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请记住：目标是进行系统调查——有条理地追问，直到找到真正可以修复的原因。