NCCI Claims Validation — CPT Code Pair Edits + MUE Limits

MCP NCCI クレーム検証

CPT/HCPCS コードの組み合わせを CMS NCCI（National Correct Coding Initiative）の編集ルールに照らして検証する Model Context Protocol（MCP）サーバーです。Procedure-to-Procedure（PTP）バンドリング編集ルールと Medically Unlikely Edits（MUE）をチェックし、クレームの却下を防ぎます。

これが必要な理由

すべての医療請求会社に NCCI 編集ルールの検証が必要です。誤ったコードの組み合わせで請求すると、クレームが自動的に却下され、収益の損失やコンプライアンス上のリスクにつながります。CMS は四半期ごとに NCCI 編集ルールを公開していますが、生データの扱いは困難です。このサーバーを使うと、修飾子の使用に関する明確なガイダンスとともに、すぐにプログラムから検証できます。

ツール（合計 5 個）

ツール	説明
ncci_validate_pair	2 つの CPT/HCPCS コードを同時に請求できるか確認します。編集ルールのステータス、修飾子の要件、根拠を返します。
ncci_validate_claim	クレーム全体を検証します。すべてのコードペアの組み合わせについて、PTP 編集ルールと MUE 違反をチェックします。
ncci_edits	特定のコードに適用されるすべての NCCI PTP 編集ルールを取得します。バンドルされるすべてのコードと修飾子インジケーターを確認できます。
ncci_mue	コードの MUE 上限を取得します。明細行、日、または診療ごとの最大単位数を確認できます。
ncci_search	コード、処置名、またはカテゴリで編集ルールを検索します。

データ

• 20 以上の専門分野で一般的な CPT/HCPCS コードペアを網羅する PTP 編集ルール
• 医療従事者および医療施設の上限を含む MUE エントリー
• カテゴリ：アレルギー、循環器、皮膚科、E&M、消化器、婦人科、画像診断、輸液、検査、産科、眼科、整形外科、疼痛管理、理学療法、呼吸器、精神科、睡眠、外科、泌尿器科、創傷修復
• npm run build-data でデータを更新できます

インストール

npx @easysolutions906/ncci-api

Claude Desktop

claude_desktop_config.json に追加します。

{
  "mcpServers": {
    "ncci": {
      "command": "npx",
      "args": ["-y", "@easysolutions906/ncci-api"]
    }
  }
}

Cursor

.cursor/mcp.json に追加します。

{
  "mcpServers": {
    "ncci": {
      "command": "npx",
      "args": ["-y", "@easysolutions906/ncci-api"]
    }
  }
}

REST API

HTTP サーバーとして実行するには、PORT 環境変数を設定します。

PORT=3000 ADMIN_SECRET=your_secret node src/index.js

メソッド	エンドポイント	説明
POST	/validate	コードペアを検証します
POST	/validate/claim	クレーム全体を検証します
POST	/validate/batch	複数のクレームを一括検証します
GET	/edits?code=99213	コードに適用されるすべての編集ルールを取得します
GET	/mue?code=99213	コードの MUE 上限を取得します
GET	/search?q=arthroscopy	キーワードで編集ルールを検索します
GET	/stats	カテゴリ別の編集ルール件数
GET	/data-info	データの鮮度とレコード件数
POST	/checkout	Stripe のチェックアウトセッションを作成します

使用例

コードペアを検証する：

curl -X POST https://your-server.com/validate \
  -H 'Content-Type: application/json' \
  -d '{"code1": "99213", "code2": "36415"}'

{
  "code1": "99213",
  "code2": "36415",
  "canBillTogether": false,
  "hasEdit": true,
  "comprehensiveCode": "36415",
  "componentCode": "99213",
  "modifierIndicator": 1,
  "modifierIndicatorDescription": "Modifier allowed — use modifier 25, 59, XE, XS, XP, or XU to unbundle",
  "message": "NCCI edit: 36415 bundles 99213. Apply modifier 25/59/XE/XS/XP/XU to 99213 if services are distinct."
}

クレーム全体を検証する：

curl -X POST https://your-server.com/validate/claim \
  -H 'Content-Type: application/json' \
  -d '{"codes": ["99213", "36415", "80053"], "modifiers": {"99213": "25"}}'

MUE 上限を取得する：

curl https://your-server.com/mue?code=97110

{
  "code": "97110",
  "found": true,
  "description": "Therapeutic exercises, 15 min",
  "practitionerMue": 4,
  "rationale": "Up to 4 units (60 min) therapeutic exercise per day",
  "adjudicationIndicator": 2,
  "adjudicationDescription": "Per Day Edit — applies per beneficiary per day"
}

料金

プラン	検証数／日	一括処理	レート	料金
無料	20	5	5/分	$0
Starter	500	25	30/分	$29.99/mo
Pro	5,000	50	100/分	$99.99/mo
Business	50,000	100	500/分	$299.99/mo

NCCI 編集ルールの種類

PTP（Procedure-to-Procedure）編集ルール

修飾子を適用しない限り、同時に請求できないコードペアです。各編集ルールには修飾子インジケーターがあります。

• 0 = 許可されません。修飾子を使ってもバンドルを解除できません
• 1 = 修飾子を使用できます。25、59、XE、XS、XP、または XU を使用します
• 9 = 該当しません

MUE（Medically Unlikely Edits）

明細行、日、または診療ごとのコードの最大単位数です。審査インジケーターは次のとおりです。

• 1 = クレーム明細行の編集
• 2 = 1 日あたりの編集
• 3 = 1 診療あたりの編集

監査証跡

すべての応答に、コンプライアンス文書用として dataVersion（CMS の四半期）、buildDate、validatedAt（ISO タイムスタンプ）が含まれます。

トランスポート

• stdio（デフォルト）— Claude Desktop および Cursor でのローカル利用向け
• HTTP — /mcp で Streamable HTTP モードを使用するには、PORT 環境変数を設定します

免責事項

このツールは情報提供およびスクリーニングのみを目的として提供されています。医療または請求に関するアドバイスを構成するものではありません。必ず最新の CMS NCCI 編集ファイルと照合してください。コンプライアンスに関する判断は、引き続きユーザーの責任です。