5why-root-cause

5 Why 根本原因分析

目標

構造化された、証拠に基づく Why チェーンを通じて、是正処置に直接結び付けられる体系的な根本原因を特定し、検証します。

必須実施チェックリスト

• 測定可能なデータ（実測値と仕様値）を用いて問題を定義している
• 直線的な Why チェーンを構築している — 一度に原因経路を1つずつたどり、分岐させていない
• 各 Why を客観的な証拠で裏付けている（意見や「おそらく」ではない）
• 論理的一貫性を確認している — 逆方向の確認に合格している
• 体系的な根本原因を特定している（「ヒューマンエラー」や症状ではない）
• 根本原因を検証している：再現性テストと除去テストを実施している
• 是正処置（PCA または CAPA）の定義につながる結果を得ている

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使用する場面

単一の直線的な原因チェーンを持つ品質問題には、5 Why を使用します。工程の不具合、設備の故障、手順の不遵守に特に有効です。複数の要因が関与する複雑な問題には、まず特性要因図を使用して根本原因の候補を特定し、その後、各候補を掘り下げるために 5 Why を使用します。

原因経路が複数考えられる場合は、それらを1つのチェーンにまとめないでください。経路ごとに別々の 5 Why チェーンを実施し、証拠によってどの経路が裏付けられるかを判断します。

前提条件

• 問題が明確に定義されている（必要に応じてIs/Is-Notを使用して範囲を絞り込みます）
• 調査チームが、不具合の発生した工程、機械、またはシステムにアクセスできる
• 物的証拠または生産記録を入手できる

8D での使用 — 発生と流出

8D の D4 で使用する場合、Why チェーンを2つ別々に作成する必要があります。

チェーン	最初の質問	特定する内容
発生チェーン	「なぜ不具合が発生したのか？」	発生根本原因（RCO）— 不具合を生じさせた工程または設計の不備
流出チェーン	「なぜ不具合が顧客に届く前に検出されなかったのか？」	流出根本原因（RCE）— 検出システムの不備

各チェーンは独立して実施してください。 同じチェーンに発生原因と流出原因を混在させないでください。それぞれ必要な是正処置が異なります。発生チェーンは予防に対処し、流出チェーンは検出に対処します。

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ワークフロー

ステップ 1 — 症状を正確に記述する

事実に基づく、測定可能な問題記述から始めます。「部品が不良だった」ではなく、「部品番号 Y のロット 2026-05-12 で、寸法 X の測定値は 23.5mm、仕様は 25.0 ± 0.5mm」のように記述します。

最初の Why では、次の問いに答えます：「[具体的な症状]が発生したのはなぜか？」

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ステップ 2 — Why チェーンを作成する

各 Why では、次のルールに従います。

ルール 1：各回答を証拠で裏付ける

• 適切な証拠：測定データ、生産記録、機械ログ、直接観察、物理サンプル
• 不適切なもの：「おそらく」「たぶん」「誰かが言っていた」

ルール 2：各回答が論理的に次の Why につながるようにする

• 可逆性を確認します：「[Why N]であるため、[Why N+1]である」
• 文として論理的に成り立たない場合、チェーンは途切れています

ルール 3：チェーンの焦点を保つ

• 1つの Why チェーン = 1つの原因経路
• 分岐点（原因候補が2つ）に達した場合は、それぞれを別々に調査します

ルール 4：体系的な根本原因に達したら終了する

• 対処することで不具合の再発を完全に防げる場合、根本原因に達しています
• 体系的な根本原因の典型例：手順の欠如、不十分なトレーニングシステム、工程設計の不備、ポカヨケの欠如、測定システムの不備

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ステップ 3 — チェーンを検証する

完成したチェーンを逆方向にたどります。

「[Why 5]であるため、[Why 4]である。[Why 4]であるため、[Why 3]である……」

論理的につながらないステップがあれば、そのステップを見直します。

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ステップ 4 — 根本原因を検証する

根本原因が正しいのは、次の条件を満たす場合です。

• 再現性テスト： 根本原因を引き起こして、意図的に不具合を発生させられますか？ はい → 検証済み
• 除去テスト： 根本原因を修正すると、不具合は解消されますか？（試験運転または論理テスト）

どちらのテストも実施できない場合、根本原因は確認されておらず、仮説にすぎません。 仮説のまま調査を終了しないでください。根本原因を裏付ける証拠を得るか、別の原因経路を調査してください。

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例

問題： 受入検査でコネクタのピンが曲がっていた。200 個中 12 個（6％）。

#	なぜ	証拠	検証済みか？
1	なぜピンが曲がっているのですか？	ハウジングへの挿入時にピンが変形した	顕微鏡検査で変形パターンを確認
2	なぜ挿入時に変形したのですか？	挿入力がピンの降伏強度を超えた	荷重測定：48N、ピンの定格は35N
3	なぜ荷重が48Nだったのですか？	作業者が誤った挿入工具を使用した（手動プレスではなく空圧治具を使うべきだった）	工具記録：治具は05-10からメンテナンス中
4	なぜ誤った工具を使用したのですか？	治具が使用できない場合にどの工具を使うか、指示がなかった	作業手順書を確認 — 代替手段の記載なし
5	なぜ代替手段がなかったのですか？	作業手順書の策定時に工具のメンテナンス停止を考慮していなかった	プロセス FMEA にこのシナリオが記載されていない

根本原因： 作業手順書の策定時に工具の代替使用に関する対応が考慮されておらず、FMEA でも工具のメンテナンスを故障シナリオとして特定していません。

逆転チェック： 「FMEA で工具のメンテナンスを考慮していない → そのため代替手段の指示がない → そのため誤った工具を使用した → そのため過剰な荷重がかかった → そのためピンが曲がった。」✓ 論理的です。

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よくある誤り — これらは却下してください

最終回答を「ヒューマンエラー」とする → 尋ねてください：なぜそのエラーが起こり得たのでしょうか？ システムのどのような要因がそれを許したのでしょうか？

「作業者が手順に従わなかった」 → 尋ねてください：なぜ従わなかったのでしょうか？ 手順が不明確でしたか？ 教育を受けていませんでしたか？ 従うことが不可能でしたか？

「機械の校正がずれていた」 → 尋ねてください：なぜでしょうか？ 校正間隔はどのくらいですか？ 校正が実施されなかったのでしょうか？ なぜでしょうか？

循環論法 → 「部品が規格を満たさなかったため不良だった。不良だったため規格を満たさなかった。」→ 最初の「なぜ」を物理的なメカニズムとして捉え直してください。

原因ではなく症状で止める → 「部品が間違っていたため不具合が発生した」—それは原因ではなく、不具合そのものです。

連鎖を早まって分岐させる → 「なぜ」の各段階では、答えを1つにしてください。答えが2つある場合は、5 Whys の連鎖を2つに分けて実施してください。

出力内容

検証済みの 5 Whys には、次の項目を含める必要があります。

1. 問題の記述（測定値で定量化）
2. 各「なぜ」について、回答、裏付けとなる証拠、検証済みか（はい／いいえ）
3. 根本原因の記述
4. 逆転チェック（論理の流れを確認する1文）
5. 検証方法（根本原因をどのように確認したか）
6. 是正処置の方向性 — この根本原因に対処する処置の種類（8D D5 または CAPA に直接入力するために使用）

出力形式

使用を開始するたびに、ユーザーに次のように尋ねてください。

「出力形式はどれをご希望ですか？ A — 構造化 Markdown（表とセクションを整形済み。すぐにコピーできます） B — シンプルな表（Excel または Word 向けの簡略構成） C — レポート形式（正式な文書やメール向けの流れるような文章）

既定：A。」

選択された形式に合わせて、すべての出力セクションを調整してください。プラットフォームまたはセッションのコンテキストで形式の希望がすでに指定されている場合は、この質問を省略してください。

参考ファイル

• 連鎖検証ガイド

変更履歴

バージョン	日付	作成者	変更内容
1.0	2026-06-01	@RBraga01	初回リリース
1.1	2026-06-03	@RBraga01	発生＋流出の二重連鎖要件と、証拠ステータスの追跡を追加