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5つのなぜ分析

「なぜ」を繰り返し問い、根本原因にたどり着くまで反復的に根本原因分析を行います。

手順

明示された問題から始め、なぜそれが起きたのかを問いかけます。回答ごとに、さらに「なぜ」と問いかけます。次の条件を満たす根本原因にたどり着くまで続けます。

• 対応可能である（何らかの対策を講じられる）
• 根本的である（さらに「なぜ」と問うと、抽象的または役に立たない回答になる）
• 因果関係の連鎖を説明できる

通常は5回の反復でたどり着きますが、それより少ない場合も多い場合もあります。

出力形式

問題の説明 問題を明確かつ具体的に言い換えます。

「なぜ」の連鎖

レベル	質問	回答
1	なぜ［問題］が起きたのですか？	［回答1］
2	なぜ［回答1］が起きたのですか？	［回答2］
3	なぜ［回答2］が起きたのですか？	［回答3］
4	なぜ［回答3］が起きたのですか？	［回答4］
5	なぜ［回答4］が起きたのですか？	［根本原因］

根本原因 特定された根本的な問題です。これが単なる別の症状ではなく根本原因である理由を説明します。

分岐（該当する場合） いずれかのレベルで複数の妥当な回答がある場合は、分岐分析を示します。

是正措置

• 即時：症状に対処するために今すぐ行うこと
• 体系的：再発を防ぐために変更すること

検証 根本原因が正しいとどのように確認しますか？（仮説を検証します）

ガイドライン

• それぞれの回答は事実に基づき、検証可能なものにしてください
• 非難を避け（「John が X をしなかった」など）、システムやプロセスに焦点を当ててください
• 推測している場合は、検証が必要な仮説であることを明記してください
• 循環論法に注意してください
• 妥当な原因が複数ある場合は、分岐してかまいません
• さらに「なぜ」と問うことが哲学的、または役に立たなくなったら、そこで止めてください

例

ソフトウェアのバグ

問題：ユーザーにチェックアウトページで500エラーが表示されています

レベル	質問	回答
1	なぜユーザーに500エラーが表示されるのですか？	決済サービスがタイムアウトしています
2	なぜ決済サービスがタイムアウトしているのですか？	データベースクエリに30秒を超える時間がかかっています
3	なぜデータベースクエリが遅いのですか？	orders テーブルに5,000万行あり、customer_id にインデックスがありません
4	なぜインデックスがないのですか？	このテーブルは、このクエリパターンが必要になる前に作成されたからです
5	なぜクエリの追加時にインデックスが追加されなかったのですか？	新しいクエリに対するデータベースレビューのプロセスがないからです

根本原因：新しいクエリパターンを追加する際のデータベースレビューのプロセスがありません。

是正措置：

• 即時：customer_id にインデックスを追加する
• 体系的：PR テンプレートにデータベースレビューのチェックリストを追加する

顧客離れ

問題：エンタープライズ顧客が6か月後に契約を解約しました

レベル	質問	回答
1	なぜ顧客は解約したのですか？	製品から価値を得られなかったと述べています
2	なぜ価値を得られなかったのですか？	機能の利用率が12％にとどまっていました
3	なぜ利用率がそれほど低かったのですか？	ユーザーが主要なワークフローについてトレーニングを受けていませんでした
4	なぜユーザーはトレーニングを受けていなかったのですか？	オンボーディングが技術的なセットアップ後に終了していました
5	なぜオンボーディングはセットアップの段階で終了するのですか？	カスタマーサクセスチームの人員が不足しており、新規販売が優先されているからです

根本原因：カスタマーサクセスチームの対応能力が不足しているため、オンボーディングを早期に終了せざるを得ません。

是正措置：

• 即時：解約リスクのあるアカウントに連絡し、トレーニングを提供する
• 体系的：カスタマーサクセスの人員を増やし、利用定着のマイルストーンを含めるようオンボーディングを再定義する

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