root-cause-analysis

根本原因分析のオーケストレーションスキル

このスキルでは、トヨタ生産方式やその他の業界標準の手法を用いて、あらゆる問題の根本原因を体系的に特定できます。

クイックリファレンス：読み込むリソースの選び方

問題の種類	読み込むリソース	理由
なぜなぜ分析、フィッシュボーン分析、パレート分析、故障の木解析の手法を理解したい	resources/rca-methodologies.md	各手法を、例を使って手順ごとに学べます
自分の分野でよくある根本原因を探している	resources/common-root-causes.md	ソフトウェア、ハードウェア、プロセス、個人の既知の原因とパターンを照合できます
完成した分析例を見たい	resources/example-analyses.md	ソフトウェアのバグ、車両のメンテナンス、システム障害、個人的な問題の実例を学べます
上級：バリア分析や複雑な原因マッピングが必要	resources/advanced-techniques.md	故障の木解析、バリア分析、複数手法を組み合わせた連鎖などの正式な手法を学べます

基本原則

症状に対処するのではなく、根本原因を見つけて解決してください。 トヨタ生産方式の創始者である大野耐一は、次のように述べています。「なぜを5回繰り返すことで、問題の本質と解決策が明らかになる。」

オーケストレーション手順

フェーズ1：問題の分類

問題の分野と複雑さをすばやく特定します。

問題の分野：

• ソフトウェア：コードのバグ、システム障害、パフォーマンス、デプロイ
• ハードウェア：設備、機械、電気、メンテナンス
• プロセス：ワークフロー、手順、組織、コミュニケーション
• 個人：人生の課題、生産性、習慣、ウェルビーイング

複雑さのレベル：

• 単純：明確な故障の連鎖があり、原因候補が1～2個 → なぜなぜ分析を使用
• 複雑：原因候補が複数あり、範囲が不明 → フィッシュボーン分析から始める
• 重大／安全性：影響が大きく、厳密な分析が必要 → 故障の木解析を使用
• 複数の問題：競合する問題が多数ある → まずパレート分析を使用

実行内容： 分類に基づいて適切なリソースファイルを読み込みます。

フェーズ2：手法の選択

問題の種類に応じて、分析方法を選択します。

状況	推奨手法	読み込むリソース
単一の明確な故障	なぜなぜ分析	methodologies.md
複雑／可能性が複数ある	フィッシュボーン分析 → なぜなぜ分析	methodologies.md
優先順位が競合する	パレート分析 → なぜなぜ分析	methodologies.md
安全性／重大な影響	故障の木解析	advanced-techniques.md
プロセスの破綻	バリア分析	advanced-techniques.md
パターン照合	よくある原因 + なぜなぜ分析	common-root-causes.md

フェーズ3：実行と検証

分析中：

1. 問題を明確に定義します（何が／どこで／いつ／影響）
2. 証拠を体系的に収集します
3. 選択した手法を適用します
4. 各段階の推論を記録します
5. 順方向／逆方向テストで根本原因を検証します

最終決定の前に：

• 結論を証拠と照合して検証します
• 危険信号がないか確認します（common-root-causes.mdを参照）
• 対処可能か確認します（解決できる問題ですか？）
• 根本原因に対処する解決策を立案します

問題定義のフレームワーク

分析の前に、明確な問題記述を作成します。

必須要素：

• 何が： 観察可能な症状（想定される原因ではありません）
• どこで： 影響を受ける場所／システム／コンポーネント
• いつ： 発生時期、頻度、パターン
• 影響： 影響を受けるユーザー／システム、深刻度

例： 「EU 地域のユーザーは、UTC のピーク時間帯である午前9時から午前11時に、ダッシュボードの読み込みに3～5秒かかっています。1日あたり約2,000人のアクティブユーザーに影響しています。11月18日の v2.4 のデプロイ後に発生し始めました。」

証拠の収集（現地現物）

トヨタの原則に従い、意見ではなく事実を集めます。

主な証拠の情報源：

• ログ、メトリクス、監視データ
• イベントや変更のタイムライン
• 問題発生前のシステム／コード／設定の変更
• 環境要因（負荷、トラフィック、季節）
• ユーザーからの報告と再現手順
• 発生前／発生中／発生後のシステム状態

RCA 手法

手法の完全なガイドについては、resources/rca-methodologies.mdを参照してください。

リソースファイルの概要

resources/rca-methodologies.md

包括的な方法論ガイド：

• 5 Whys：ソフトウェアの例を用いた段階的なプロセス
• Fishbone Diagram：構造、6 M のカテゴリ、プロセス
• Pareto Analysis：80/20 の法則を用いた優先順位付け
• Fault Tree Analysis：トップダウンによる形式的な分析
• Barrier Analysis：制御の失敗の検証
• RCA の構造化された6段階プロセス、ドメイン固有のガイダンス、テンプレート

resources/common-root-causes.md

ドメイン別のパターンをまとめたリファレンスカタログ：

• Software Engineering：コードの欠陥、構成、依存関係、デプロイ
• Hardware & Equipment：機械、電気、運用、保守
• Process & Operations：ワークフロー、設計、リソース
• Personal/Life：健康、習慣、環境、スキル
• 危険信号、繰り返し現れるテーマ、パターン認識

resources/example-analyses.md

詳細な分析を含む4つの実例：

1. Software Bug：JWT 認証（5 Whys）
2. Vehicle Maintenance：オーバーヒート（5 Whys）
3. System Failure：E コマースのチェックアウト（Fishbone + 5 Whys）
4. Personal Productivity：締め切りの遅延（Fishbone + 5 Whys）

resources/advanced-techniques.md

複雑な問題に対する形式的な手法：

• Fault Tree Analysis：ブール論理、安全システム
• Barrier Analysis：制御の失敗
• Multi-Methodology Chains：複雑なオーケストレーション
• Verification Frameworks：包括的なテスト

このスキルの仕組み

1. 状況を明確にする：ドメイン、観察事項、証拠、時間
2. アプローチを提案する：複雑さの分析、方法論、リソース
3. 分析を案内する：問題の記述、証拠、方法論、検証
4. 成果を提示する：分析、根本原因、解決策、実装

クイックスタート：5分で行う RCA

1. 問題を説明する（何／どこ／いつ／影響）
2. 1つ目の Why：事実に基づいて回答する
3. 2つ目の Why：さらに掘り下げる
4. 3つ目の Why：さらに掘り下げる
5. 検証する：これを修正すれば再発を防げるか？

テンプレートと例

• resources/rca-methodologies.md の 5 Whys Template
• resources/rca-methodologies.md の Fishbone Template
• resources/example-analyses.md の Worked Examples
• resources/example-analyses.md の Solution Structures

次のステップ

1. 問題のドメインを特定する（ソフトウェア／ハードウェア／プロセス／個人）
2. 上の表から適切なリソースを読み込む
3. 複雑さに基づいて方法論を選ぶ
4. リソース内の段階的なプロセスに従う
5. 根本原因を検証する（前向き／後ろ向きテスト）
6. 実行可能な解決策を立案する

---

覚えておいてください：目標は体系的な調査です。実際に修正できる原因にたどり着くまで、規律を持って問い続けます。