fishbone-analysis

鱼骨图（石川图）分析

适用场景

在开展 5-Why 之前，使用鱼骨图分析头脑风暴，列出质量问题的所有可能原因。它能避免视野狭窄，确保不遗漏任何原因类别。对于有多个潜在影响因素的复杂缺陷，这种方法尤其有价值。

典型用途：8D D4 头脑风暴会议、CAPA 根本原因调查、初步问题分析。

前提条件

• 已通过 Is/Is-Not 或 5W2H 明确定义问题
• 跨职能团队（至少包括质量、生产和工程人员）
• 能够接触发生缺陷的流程、机器或产品

鱼骨图必备检查清单

☐ 开始前已定义并就问题陈述达成一致——问题陈述中不得包含原因描述
☐ 已涵盖全部 6M 类别——每个 M 至少有一项，若某类别不适用，须记录理由
☐ 先完成头脑风暴，再进行评估或排除——生成原因时不得进行评估
☐ 使用客观证据将每项原因归类为已确认、可能或不太可能——不得仅凭主观意见
☐ 已确认 = 有数据或实物证据支持；可能 = 合乎逻辑，符合 Is/Is-Not，但尚未确认；不太可能 = 与数据矛盾
☐ 在继续进行 5-Why 之前，已将已确认和可能的原因与现有 PFMEA 失效原因条目交叉核对
☐ 每项已确认或可能的原因均分别进入独立的 5-Why 链
☐ 确认根本原因后：进行横向展开检查——类似零件、流程或产品系列中是否可能存在相同原因？

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6M 框架

鱼骨图的六根主骨。**必须涵盖全部六项。**如果某一类别确实不适用，请记录：“经团队系统审查后，该类别未发现原因——不适用，因为[理由]。”

1. 人（人为因素）

要询问的问题：

• 执行任务的操作员是否经过培训并具备相应资质？
• 能力是否有记录且仍然有效？
• 操作员是否遵循了正确的作业指导书？
• 疲劳、换班或分心是否可能造成影响？
• 该任务在人体工程学方面是否存在困难或容易出错？
• 所有班次都发现了相同缺陷，还是仅在某个班次发现？（仅单个班次出现 → 与操作员有关）

2. 机器（设备）

要询问的问题：

• 机器是否经过校准？上次校准是什么时候？是否仍在校准周期内？
• 是否按计划进行了预防性维护？
• 是否存在已知偏差（振动、磨损、温度漂移）？
• 机器能力如何（Cp、Cpk）？是否能够满足该特性的要求？
• 工装是否磨损或损坏？
• 夹具或工装是否正常运行？

3. 方法（流程）

要询问的问题：

• 该工序是否有书面的作业指导书？
• 作业指导书是否为最新版本，且是否放置在工作站？
• 是否规定并控制了工艺参数（温度、压力、速度、扭矩）？
• 控制计划中是否包含该工序步骤？
• 流程顺序是否正确？
• 不同班次或操作员采用的方法是否不同？

4. 材料（输入材料）

要询问的问题：

• 缺陷是否与某个特定来料批次或供应商批次相关？
• 材料是否符合规格要求（合格证、来料检验）？
• 材料是否按要求储存（温度、湿度、先进先出）？
• 材料是否可追溯到来源？
• 供应商最近是否有任何变更（次级供应商、流程、地点）？

5. 测量（测量系统）

要询问的问题：

• 测量系统是否具备能力（是否已进行 MSA / Gauge R&R）？
• 量具是否经过校准且仍在校准周期内？
• 测量方法是否标准化（使用相同夹具、采用相同的操作员测量手法）？
• 测量误差是否可能掩盖缺陷（误判为可接受）？
• 不同操作员的测量结果是否具有重复性？

6. 环境 / 自然因素

要提出的问题：

• 缺陷是否与环境温度或湿度相关？
• 附近是否存在振动源或污染源？
• 光线是否足以进行目视检查？
• 是否存在季节性规律？
• 洁净室或 ESD 环境是否符合要求？

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工作流

步骤 1 — 绘制图表

在鱼头（右侧）标出问题（结果）。画出主干。添加六条主骨，并标注 6M 类别。

步骤 2 — 与团队一起头脑风暴

针对每个 M 类别，提出问题：“[M] 中哪些因素可能导致[问题]？”

记录所有想法，不做评判——先追求数量，再进行评估。**头脑风暴期间不要评估或舍弃任何想法。**至少安排 30–60 分钟。时间紧迫是漏掉原因的最常见因素。

将每个原因作为相关 M 类别的一条分支骨添加进去。分支骨还可以继续延伸（探究原因的原因）。

步骤 3 — 评估并确定优先级

将每个原因标记为：

• 已确认（有数据或直接物证支持——而非意见）
• 可能（逻辑上合理，符合“是／否”模式，但尚无数据证实）
• 不太可能（与数据或“是／否”模式相矛盾）

舍弃不太可能的原因。调查已确认和可能的原因。没有客观证据（测量数据、实物演示、复现测试或直接记录审查），不得将原因归类为已确认。

步骤 4 — 与 PFMEA 交叉核查

继续进行 5 Why 分析之前，将已确认和可能的原因与现有 PFMEA 交叉核查：

• 此失效原因是否已记录在 PFMEA 中？如果是，原有的检测或预防控制措施是否应当能够防止此缺陷？
• 如果 PFMEA 未记录此原因，请标记出来——确认根本原因后必须更新 PFMEA。

步骤 5 — 衔接 5 Why

对于每个已确认或可能的原因，执行 5 Why 链式分析，以找出系统性根本原因。

鱼骨图用于识别候选原因。5 Why 用于验证并深入分析这些原因。

确认根本原因后：评估类似零件、工序或产品系列中是否可能存在同样的原因。如适用，请记录横向展开措施。

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输出格式

将鱼骨图记录为表格（比图表更便于纳入报告）：

M 类别	可能原因	证据 / 状态	是否继续进行 5 Why？
人员	操作员未经培训	缺少操作员 12 的培训记录	是
设备	夹具磨损	测得磨损量为 0.3mm——限值为 0.1mm	是
方法	无应急作业指导	已审查作业指导书——确认缺失	是
材料	批次差异	未发现与批次的关联	否
测量	量具重复性	GR&R = 8%——可接受	否
环境	温度	控制在 22°C ± 2°C——稳定	否

表格中必须包含全部 6M 类别。如果经过系统化头脑风暴后某个类别没有任何条目，请记录：“经过团队系统审查，此类别未发现任何原因。”

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常见错误

• 在时间紧迫的情况下进行头脑风暴——容易漏掉原因；至少安排 30–60 分钟
• 止步于第一层原因——“设备未校准”是一个原因，但还应添加分支骨：为什么没有校准？
• 未使用数据进行确认或排除——每个原因都必须通过客观证据验证，而不能只是列出来
• 把鱼骨图当作根本原因——鱼骨图用于找出候选原因；5 Why 用于找出根本原因
• 跳过类别——如果某个类别留空且没有说明，分析就不完整，可能会漏掉真正的原因
• 根据团队意见将原因归类为已确认——已确认必须有证据；没有证据时，应归类为可能并制定验证计划

输出格式

每次开始使用时，都要询问用户：

“您希望以哪种格式接收输出？ A — 结构化 Markdown（包含格式化表格和章节，可直接复制） B — 纯表格（简化结构，适用于 Excel 或 Word） C — 叙述式报告（流畅行文，适用于正式文档或电子邮件）

默认：A。”

根据用户选择的格式调整所有输出章节。如果平台或会话上下文已指定格式偏好，则跳过此问题。

更新日志

版本	日期	作者	更改
1.0	2026-06-01	@RBraga01	首次发布
1.1	2026-06-04	@migmcc	完善 6M 类别，添加验证标准和 5-Why 集成